肝硬化上消化道出血患者急性应激障碍危险因素分析

张 丽 王 瑛 陈长香 成 杰

华北理工大学护理与康复学院 河北唐山 063210；①开滦总医院中西医结合肝胆科；②华北理工大学附属医院；

肝硬化是一种或多种致病因素长期或反复作用导致弥漫性肝脏损害[1]，临床表现以肝功能障碍和门静脉高压为主；上消化道出血是其最常见并发症，通常起病急，出血量较大，病情凶险，病死率高。肝硬化并发上消化道出血患者在经历抢救和手术过程中出现相关的精神应激反应，如焦虑、抑郁、恐惧等；同时紧张、焦虑等应激反应可诱发交感神经兴奋，升高心率、血压，还可诱发心脑血管疾病，发生进一步出血的危险，影响疾病的康复和预后。急性应激障碍(Acute Stress Disorder，ASD)是指个体遇到对自己或他人具有死亡性威胁或重大伤害的创伤事件如暴力侵害、地震、交通事故、重大疾病等，造成身心严重打击后48h至4周内所出现的分离性症状、对创伤事件的再体验或回避、过度警觉等急性应激症状，可发展为创伤后应激障碍(PTSD)[2]。目前，对于肝硬化并发上消化道出血的临床急症手术患者的急性应激等精神障碍的研究较少。本研究采用病例对照研究方法回顾性分析肝硬化并发上消化道出血患者发生ASD的危险因素，为制定早期护理干预措施以预防ASD提供临床理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年 10月～2020 年8月在开滦总医院住院治疗的肝硬化合并上消化道出血患者394例。纳入标准：①符合肝硬化并发上消化道出血诊断标准；②年龄>18周岁，住院2～28d；③意识清楚，能够独立或通过帮助完成问卷调查；④签署知情同意书。排除标准：①急性创伤导致中枢神经系统障碍、长期/间歇昏迷或精神异常者；②治疗期间出现其他严重的应激事件；③过往或现有精神疾病症状者；④不能正常沟通者。采用斯坦福急性应激反应问卷(Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ)[3]对394例患者进行评测分组，SASRQ≥40分为观察组，<40分为对照组。本方案获得开滦总医院伦理委员会批准并全程跟踪。

1.2研究方法 采用问卷调查的方法对两组患者进行影响因素调查，内容包括一般情况、疾病状况、治疗状况、支持状况、医护人员角色功能、医院环境等。

1.2.1ASD评测 采用SASRQ问卷对394例患者进行ASD症状评分。SASRQ是Cardena在2000年修订的，主要用于评价ASD的症状表现，包括分离性症状、创伤事件再体验、对创伤事件的回避、焦虑或警觉性增高等症状，共30个条目；采用 Likert 5 点计分，0分代表“没有体验”，5分代表“总是体验”，总分为0～150分，得分越高代表ASD症状越重。

1.2.2影响因素评测 ①一般人口学资料:年龄、性别、文化程度、职业等；②疾病资料:患病时间、疼痛、腹胀、术后发热、恶心、呕吐(性质、量)、黑便或血便情况、住院期间睡眠等；③治疗情况:应用抢救药物、输注白蛋白、输血等；④实验室检查资料；⑤对治疗特殊要求的心理反应。采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale/Score)表示疼痛程度：≤3分为轻度疼痛，能忍受；4～6分为中度疼痛，影响睡眠但能忍受；≥7分为重度疼痛，难以忍受。

1.3统计学方法 采用SPSS 23.0对数据进行统计分析。一般人口学资料进行描述性分析，单因素分析采用χ2检验，以%表示；多因素分析应用二元Logistic回归分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组患者一般资料比较[例(%)]

2.2影响肝硬化上消化道出血患者ASD单因素分析

2.2.1两组患者症状体征及治疗情况比较 两组患者在发热、乏力、意识情况、抢救药物、输血、输注白蛋白、住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2.2两组患者实验室检测指标比较 两组患者呕吐物潜血、便潜血、转氨酶、凝血酶原时间(PT)等指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.2.3两组患者对治疗措施的心理反应情况比较 单因素分析结果显示，无卧床困扰患者发生ASD危险性是有卧床困扰患者的0.449倍，无禁食水困扰患者发生ASD危险性是有禁食水困扰患者的0.427倍，见表4。

表4 两组患者对治疗措施的心理反应比较(例)

2.3影响肝硬化上消化道出血患者ASD多因素COX回归模型分析 以单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量进行赋值，将是否发生ASD作为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示：PT、发热、乏力、输注白蛋白、住院时间是肝硬化上消化道出血患者发生ASD的危险因素，见表5。

表5 肝硬化上消化道出血患者发生ASD的多因素COX回归分析

3 讨论

早期肝硬化无明显症状，后期则以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹腔积液、癌变等并发症[4]。肝硬化患者并发上消化道出血最常见的原因是门静脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂，是最常见的消化内科急症疾病[5]，病死率高。肝硬化并发上消化道出血患者可出现ASD，并有进一步出血的危险性，影响康复和预后。

本研究数据显示，观察组与对照组比较PT差异有统计学意义，且<50%时的危险性是正常者的7.440倍。分析原因为：PT是反应机体凝血功能的主要指标之一，而凝血功能异常势必对机体内环境、出血性应激障碍等造成相应影响，肝硬化使PT延长[6]。PT延长容易再出血，导致患者紧张恐惧。

本研究结果显示发热、乏力是肝硬化上消化道出血患者发生ASD的危险因素，危险系数是正常的1.216倍和3.858倍。发热是机体内存在炎症反应的主要症状之一，可由机体免疫系统自我保护机制产生，因此发热症状提示患者机体内炎症指标异常、存在炎症反应。患者因发热造成不舒适感、肌肉酸痛等，同时对体温的变化存在恐惧心理，加重ASD的风险。乏力属于一种临床常见的主诉症状，病理性乏力在进食、休息后无法缓解，乏力程度越重，提示机体内环境紊乱状态越重，机体抵抗力、免疫力随之下降，导致患者焦虑恐惧，并最终影响ASD的发生及发展，应早期识别各种症状，及早干预[7]。

本结果还显示，是否输注白蛋白、住院时间是肝硬化上消化道出血患者发生ASD的影响因素，输注白蛋白是不输注者的0.264倍，住院时间>2周是<2周的1.216倍。输注外源性白蛋白，能够纠正低蛋白血症，提高血浆胶体渗透压，防止毛细血管内液体外渗，提升尿量，降低门脉高压，改善腹腔积液症状及肾循环[8]，从而提高免疫力，提升患者的舒适度，减轻对疾病的恐惧心理。住院时间是衡量患者病情严重及复杂程度的主要指标之一，住院时间越长，提示患者生理机能越差、病情越危重、产生经济费用越高，患者心理压力越大，导致ASD发生风险越高。

综上所述，PT、发热、乏力、输注蛋白治疗、住院时间长是肝硬化上消化道出血患者发生ASD的危险因素，需要引起临床治疗护理的重视，应采取相应的的治疗、护理措施，降低ASD的发生。