封闭负压引流配合自制生肌玉红膏治疗骶尾部Ⅳ期压疮伴感染临床疗效分析

李 旻 王 娜 贾 岩

华北理工大学附属医院骨科 河北唐山 063000；①耳鼻喉科;②中西医结合科

骶尾部压疮常继发于脑梗死、脑出血、脊髓损伤、下肢严重骨折等疾病，骶尾部压疮伴感染可引起诸如菌血症等并发症，加重原有疾病并威胁患者生命安全[1-2]。骶尾部 Ⅳ期压疮[3]由于创面处存在坏死组织，局部软组织较少且临近肛门处，很容易导致多重细菌混合感染，加之患者一般情况常较差，护理难度大，故骶尾部Ⅳ期压疮的治疗比较困难。临床上骶尾部Ⅳ期压疮的治疗方法包括清创皮瓣转移修复术[4]、清创植皮术、单纯换药等，但或因创伤大或因压疮处恢复较慢，不适合一般状态较差的患者。因此，临床上需要一种能够迅速改善患者一般状况且可加快创面恢复的微创治疗措施。本研究利用清创后封闭负压引流快速控制了创面感染后再配合自制生肌玉红膏纱条[5-6]换药取得了满意的疗效，报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 2015年1月～2020年8月我院收治骶尾部Ⅳ期压疮患者86例，利用随机数字表法分三组：A组26例，男12例，女14例，平均年龄(62.15±11.92)岁；B组27例，男13例，女14例，平均年龄(65.22±10.04)岁；C组33例，男18例，女15例，平均年龄(62.12±12.91)岁，各组年龄、性别、体质量指数(BMI)等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 各组患者的一般资料比较

纳入标准：按美国压疮小组分期标准(NPUAP )[3]评为Ⅳ期骶尾部压疮即：溃疡位于尾骨部位，呈现全层组织缺失，同时伴有骨、肌腱和肌肉的暴露。排除标准：①精神异常不能配合治疗，不能遵医嘱者；②不能按时翻身并维持侧身位置者；③伤口癌变者；④压疮达肛门会阴部，不能控制排便或无法应用VSD封闭伤口者；⑤患者多脏器功能衰竭，预期寿命不足6个月者；⑥合并其他严重疾病并需优先内外科处理者，如需插管辅助呼吸或剖腹探查者等；⑦对生肌玉红膏过敏者；⑧患者存在手术禁忌证或不能耐受手术者。

1.2治疗方法 患者入院后均给予抗感染、加强营养支持等治疗。采集创面分泌物进行细菌培养+药敏实验，根据实验结果调整抗生素种类。A组单纯应用生肌玉红膏纱布条对创面换药治疗，每天1次。B组和C组先进行清创手术：碘伏浸泡创面、盐水冲净后双氧水浸泡创面，再次盐水冲净；彻底清除切口内的坏死组织，包括坏死的韧带筋膜组织，如感染达到骨质则清创后在裸露骨质表面钻小孔至微出血为止，再次重复上述清洗步骤；伤口内止血，VSD海绵及贴膜(VSD为常州华森医疗器械有限公司生产的海王星Ⅰ一次性使用负压引流套装)完全覆盖创面，接通负压后检查有无漏气，110mmHg负压进行持续吸引，1000mL 0.9%氯化钠注射液持续冲管，每天1次。B组采用西医无菌换药术换药；C组采用自制生肌玉红膏纱条换药，其组成为紫草10g、白芷10g、当归12g、血竭10g、轻粉1g、紫荆皮10g、乳香15g、没药15g、儿茶20g、冰片3g。西医换药30d创面无明显改善的患者改为中医生肌玉红膏纱条换药治疗。术后10d后拆除VSD。

1.3观察指标 应用压力性溃疡治疗评估表(PUSH)[3]评估入院时、治疗10d、治疗30d压疮恢复情况。记录患者入院时和治疗10d血常规中白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(HGB)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PAB)、超敏C反应蛋白(CRP-C)、红细胞沉降率(ESR)的变化。

2 结果

2.1三组患者各时间段压力性溃疡评分比较 按照PUSH对患者骶尾部Ⅳ期压疮进行评分，并对患者入院时、治疗10d、30d时评分进行比较。结果显示入院时各组间PUSH评分差异无统计学意义(F=0.162，P=0.851)。治疗10d各组间PUSH评分差异有统计学意义(F=6.591、P=0.002)，LSD-t检验显示B组、C组得分较低。治疗第30d时各组间PUSH评分差异有统计学意义(F=32.669、P=0.000)，LSD-t检验显示C组评分最低，治疗压疮效果最好。见表2。

表2 各组患者不同时间点PUSH评分比较分)

2.2各组患者入院时和治疗第10d 血常规比较 各组患者入院时WBC、RBC、HGB差异无统计学意义(F=0.347、P=0.708，F=0.315、P=0.730，F=0.626，P=0.537)。治疗第10d时各组比较差异有统计学意义(F=3.356、P=0.040，F=7.799、P=0.001，F=6.390，P=0.003)；即与A组比较，B组、C组WBC降低程度大，RBC、HGB升高程度大。见表3。

表3 各组患者入院和治疗第10d血常规比较

2.3各组患者入院时和治疗第10d血清生化指标水平比较 各组患者入院时检测ALB、PAB、CRP-C、ESR差异无统计学意义(F=0.214、P=0.808，F=0.043、P=0.958，F=1.673、P=0.194，F=0.294、P=0.746)。治疗第10d时，各组患者ALB、PAB、CRP-C、ESR差异有统计学意义(F=3.356、P=0.040，F=7.799、P=0.001,F=11.769、P=0.000，F=4.117、P=0.020)。即与A组比较，B组、C组ALB和PAB水平升高显著而CRP-C、ESR降低更显著，说明B组和C组患者营养状况及炎症控制均较好。见表4。

表4 各组患者入院时及治疗10d时ALB、PAB、CRP-C、ESR水平比较

2.4安全性评价 所有患者在应用VSD负压引流过程中及应用自制生肌玉红膏换药期间无任何局部和全身不良反应。

3 讨论

骶尾部Ⅳ期压疮伴感染在临床上治疗比较困难，患者常伴有肢体瘫痪或行动困难，且因长期卧床而体质较弱。骶尾部Ⅳ期压疮由于软组织缺氧坏死、病菌入侵导致伤口迁延不愈，加之长期应用抗生素易合并多种耐药菌混合感染从而增加了治疗难度，导致患者预后较差。临床常用清创后局部或臀大肌转移皮瓣修复压疮创面，并取得一定的治疗效果[7]。此类转移皮瓣手术需要破坏正常组织以修复骶尾部开放创面进而达到闭合创面的目的，但切取皮瓣部位伤口瘢痕及皮肤受到的牵拉均可能造成患者感受差；而且如果患者一般体质较弱再加之手术出血及麻醉等因素可能出现皮瓣愈合延迟、皮瓣坏死等并发症，甚至不能承受手术创伤而出现生命危险。VSD引流术利用对软组织无刺激材料制成的海绵和单向可透气薄膜加上负压吸引的原理，使创面坏死组织及感染物持续不断地被吸空并排出体外，同时提供了促进正常肉芽组织生长的良好环境[8]，能够收敛创面，促进创口愈合。

本研究中利用VSD技术抗感染加上生肌玉红膏纱布条换药，取得了良好的临床疗效。压疮创面清创时大部分感染坏死物质均被清除，但因创面存在感染，伤口内部仍存在既有软组织活力又有致病菌的混合肉芽组织。此时如果彻底清创会造成创伤增加、创面扩大化、出血加重，导致患者一般状态更差，为后期创面愈合带来很大困难；VSD能够将创面细菌及其分泌物吸走，保留下来的感染组织逐渐转变为活力良好的无菌新鲜肉芽组织[9-10]。坏死组织被吸收、创面感染被控制，肉芽组织生长，患者出现WBC下降，而RBC和HGB提升，同时代表炎症程度的CRP-C和ESR值降低[11]。患者一般状态恢复还表现为患者ALB、PAB含量增加。以上这些因素为患者康复提供了基础。自制中药生肌玉红膏组方：紫草、白芷、当归、血竭、轻粉、紫荆皮、乳香、没药、儿茶、冰片。紫草、白芷、当归、血竭能够解毒、去腐、生肌、祛瘀活血，轻粉、紫荆皮能祛腐收敛、解毒生肌，乳香、没药能调气活血、定痛、追毒，儿茶、冰片可燥湿敛疮、清解消肿。全方共奏去腐生肌、生养化生之奇效。但中医换药起效慢，不及清创手术+VSD控制感染能力强。B组患者感染控制后采用西医换药，创面出现肉芽水肿、老化和生长乏力；C组用生肌玉红膏换药可使新鲜肉芽组织迅速生长，且创面收敛速度和程度明显快于B组。这说明当感染因素去除时，患者营养状态可快速改善，增加了局部创面恢复的有利因素。同时生肌玉红膏使伤口内部腐肉逐渐化生的作用提高了创面的愈合速度。C组患者一般状态的改善和创面修复情况明显优于A组和B组，在一定程度上说明临床上利用中医和西医协同治疗可起到更好的疗效。

中医外科在临床广泛应用，临床疗效也较好。但中医外科所用方法难以达到现代医学循证医学的要求。可能原因有以下几点：①配方保密，仅在父子、师徒间相传；②中医方剂因个体体质不同而常在原方基础上进行加减，不适合循证医学分析。本研究不足之处：未采取盲法、样本量有限，需更多临床研究控制偏倚以证实中西医结合治疗骶尾部压疮的效果。

综上所述，VSD配合生肌玉红膏换药治疗骶尾部Ⅳ期压疮具有恢复快、临床疗效好、可避免再次较大手术的优势，值得临床广大医师进行推广。