24 小时动态血压与亚临床靶器官损害的关系：一项基于社区队列的研究△

汤松涛，李 雪，李 觉，胡锐彬，丁森华，陈燕双，龚开凤，任龙兵，冯颖青

（1.东莞市寮步镇社区卫生服务中心，广东东莞 523430；2.同济大学医学院临床流行病学与循证医学研究所，上海 200092；3.广东省心血管研究所心内科，广东省人民医院（广东省医学科学院），广州 510080）

越来越多的证据表明原发性高BP（高血压）患者的血压（blood pressure，BP）水平与靶器官损伤及心脑血管事件的发生风险有关［1］。高血压亚临床靶器官损伤（subclinical target-organ damages，STOD）是个体对心血管系统的有害影响易感性的标志［2］。BP 水平逐渐被用来评价高BP 患者的预后，甚至动物实验表明，BP 水平与靶器官损伤有关［3-4］。但有研究发现，诊室BP 水平对高BP 靶器官损害的预测价值有限［5-6］，提示需要多大规模人群研究结果来证明上述假说。24 h动态BP 测量（ambulatory blood pressure measurement，ABPM）可用于高血压患者全天的BP 评估，比诊室BP 测量更能预测不良健康结局［7］。ABPM 不仅可以避免偶测BP 的缺点，而且可以反映BP的昼夜变化规律，为临床判断降压效果提供可靠的依据［8］。BP 值对亚临床靶器官损伤如心脏、动脉或肾脏损伤及不良心血管事件的影响证据主要来自人群研究，少数研究集中在高血压患者BP控制与他们靶器官损伤之间的关系［9-10］。此外，夜间、白天或清晨未控制的BP是STOD最强的预测因子仍有待证实。因此，确定BP控制与STOD之间的因果关系较为重要。本研究旨在在社区高BP 患者队列中确定BP 达标（临床和24 h 动态BP）与STOD和不良心血管事件之间的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料

在广东省东莞市寮步镇招募符合以下条件的对象：（1）年龄≥18 周岁；（2）根据指南标准被确诊为高BP；（3）为东莞市寮步镇社区卫生服务中心在管患者；（4）完成ABPM；（5）愿意接受心脏超声、颈动脉超声检查及后续随访。2015 年6 月1 日至2016 年12 月31 日间，1 508 例高血压患者完成基线信息采集，进入本研究。

1.2 基线信息采集

通过面对面的问卷调查收集基线人口学特征信息，包括患者的疾病史、用药史和生活习惯，在当天由经过统一培训的医务人员进行快速血检测和物理指标测量，心脏和颈动脉超声由专业医生操作。

1.3 血压测量

采用符合国际验证的电子BP 计（Omron HBP-1100U）根据标准流程进行诊室BP 测量，取3 次测量的平均值。24 h 动态BP 采用国际验证合格的动态BP 监护仪（A&D TM2430）进行测量，根据《动态BP 监测临床应用中国专家共识》［11］，尽可能确保监测时间>24 h，有效读数在设定读数的70%以上，计算白天BP 读数20 个以上，计算夜间BP 的读数7个以上，可以视为有效。白天和夜间时段的定义根据患者记录的睡眠和觉醒时间。诊室BP<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为控制正常，动态BP 正常为24 h 平均BP<130/80 mmHg 且白天平均BP<135/85 mmHg 且夜间平均BP<120/70 mmHg。

1.4 超声心动图和颈动脉彩色超声检查

统一用GE Vivid S6 进行彩色超声检查，采用M 模式评估左心质量（left ventricular mass，LVM），测量舒张末左心室内径和室间隔厚度、左心室后壁厚度，LVM 指数为LVM 除以体表面积（DuBois 公式）。采用B 模型超声测量双侧颈动脉的中内膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT），记录颈动脉各段斑块的位置、大小和性质，以及血流信号的充盈情况。

1.5 随访与结局事件

对于每位研究对象，从登记基线信息入组至2019 年12 月31 日，每年随访BP、生化指标、心脏和颈动脉超声检查。STOD 为（1）左心室肥大：男性LVM 指数≥125 g/m2或女性LVM 指数≥120 g/m2；（2）肾损伤：估算肾小球滤过率（eGFR）≥60 mL/（min·1.73 m2）；（3）颈动脉硬化：CIMT≥1.0 mm。不良结局事件为发生心脑血管事件或死亡。

1.6 统计学分析

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料以（）表示，两组比较采用t检验；非正态分布的计量资料以［M（P25～P75）］表示，两组比较采用Wilcoxon秩和检验。分类变量以［n（%）］表示，比较采用χ2检验。回归模型中的所有BP 变量以分类变量（控制或未控制）表示，用Logistic 回归建立3 个回归模型，BP 与STOD 之间的关系以比值比（odds ratios，OR）和95%置信区间（confidence intervals，CI）表示。模型1 为未调整任何混杂因素，模型2 为调整性别、年龄和体质量指数，模型3为调整性别、年龄、体质量指数、吸烟状况、糖尿病状况和生化指标（血糖、血脂四项、同型半胱氨酸）。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象特征

在1 508例研究对象中，男性696例（46.2%），吸烟320例（21.2%），糖尿病360例（23.9%），有心血管疾病史72 例（4.4%）。患者年龄为（59.3±11.6）岁，平均诊室BP 为137.5/85.3 mm Hg，平均24 h 动态BP 为135.7/78.8 mmHg。692 例（46.3%）患者符合STOD 诊断，其中76 例为心脏损害、367 例肾损伤和408例颈动脉损害。患者筛选流程见图1。与无STOD 患者相比，STOD 患者年龄更大，基线诊室收缩压（systolic blood pressures，SBP）和24 h 动态SBP更高，基线诊室舒张压（diastolic blood pressures，DBP）和24 h 动态DBP 更低，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组患者糖尿病、空腹血糖、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、总胆固醇（total cholester⁃ol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipopro⁃tein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。

图1 患者筛选流程图

表1 研究对象的基线特征 ［，M（P25～P75），n（%）］

表1 研究对象的基线特征 ［，M（P25～P75），n（%）］

2.2 Logistic 回归模型中BP 控制与亚临床靶器官损伤的关系

在Logistic 回归模型中，未控制的诊室和动态SBP 与STOD 相关，其关联程度如表2 所示。在模型2 中调整年龄、性别和体质量指数后，动态BP（OR=1.45，P=0.004）与STOD 的风险增加显著相关，但诊室BP 与STOD 的风险增加无相关性（OR=1.09，P=0.478）。在调整模型3中，未控制的24 hSBP（OR=1.51、P<0.001）、白天SBP（OR=1.39、P=0.006）和夜间SBP（OR=1.55、P<0.001）是STOD 有意义的影响因素。

表2 Logistic 回归模型中血压控制与STOD 的关系

2.3 随访情况

在3 年随访期间，733 例基线无STOD 和心血管不良事件史患者中（基线时有30 例心血管疾病史，随访期间有53 例数据缺失或失访），24 例（3.3%）患者发生不良心血管事件，128例（17.5%）被诊断为STOD。新发STOD的128例患者在性别、年龄和吸烟状况方面与未发生STOD 的患者比较，差异有统计学意义（P<0.05）；他们的诊室、24 h、白天、夜间和清晨SBP 比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。未出现STOD 的患者比新发生STOD 的患者有更高的动态SBP 控制率（24 h：39.8%vs.27.3%；白天：43.8%vs.32.0%；夜间：45.3%vs.34.4%；清晨：39.6%vs.23.4%），见表4。

表3 随访过程中未发生STOD 组与发生STOD 组患者的临床特征比较 ［，M（P25～P75），n（%）］

表3 随访过程中未发生STOD 组与发生STOD 组患者的临床特征比较 ［，M（P25～P75），n（%）］

表4 随访过程中未发生STOD 组与发生STOD 组患者BP 控制情况比较 ［n（%）］

2.4 未控制的BP 与新发亚临床靶器官损伤和不良事件的关系

在模型1 和2 中，未控制的24 h SBP、白天SBP、夜间SBP 和清晨BP 与STOD 相关（表5）。在模型3 中，24 h SBP 未达标患者发生STOD 的几率是达标患者的1.74 倍（P<0.05）。未控制的清晨SBP与其他型的高BP（24 h SBP：OR=1.74，P=0.038；白天SBP：OR=1.60，P=0.068；夜间SBP：OR=1.57，P=0.078）有关。BP 控制与所有事件之间的关系与以上发现相一致，见表6。

表5 Logistic 回归模型中诊室与动态BP 与新发STOD 的关系

表6 回归模型中诊室、动态血压与所有事件之间的关系

3 讨论

动态BP 是一个重要的临床参数，它不仅反映全身BP 水平，而且提供预测靶器官损伤和心脑血管事件风险的信息［12］。本项目3 年的前瞻性社区队列随访研究结果显示，24 h 动态BP 比诊室BP测量更能预测STOD 和不良心血管疾病。本研究还发现，与白天和夜间相比，未控制的清晨BP 对靶器官损伤的风险更大。

动态BP 与无症状的器官损害和后来心血管事件相关［13-14］。虽然诊室BP 测量仍是诊断和管理高BP 的主要方法，基于社区的研究表明，在调整了其他参数后，基线诊室BP 并不是未来STOD 的预测因子。ABPM 在许多国家发展成为指南推荐的高BP诊断和治疗技术［15-16］。在本研究中，24 h 未控制的动态BP 危害大于未控制的诊室BP。这一发现与之前的研究一致，支持动态BP 提供有价值的预后信息［17］。ABPM 不仅可以对BP 进行更准确、更全面的评价，而且可以获得更好的预测指标。

清晨BP可以通过家庭或门诊测量来评估，清晨高BP 定义为起床后2 h 内平均BP≥135/85 mmHg，不考虑一天中其余时间的BP水平［18-20］。清晨高BP，特别是伴夜间高BP 的情况，与重要动脉BP 升高和动脉硬化增加有关［10］。几项研究发现，清晨BP和晚间BP 对STOD 提供了同样有用的信息，Hoshide 等［21］的研究和本研究结果表明，多变量模型突出了清晨BP 的预测能力。

未控制的晨间高BP很常见，增加了正在治疗的高血压患者的心血管病风险［22］。对高BP 患者的几项横断面研究和本研究基线横断面分析表明，升高的晨间BP 水平与包括心肌大动脉和其他器官在内的血管损伤有很强的相关性［23］。日本家庭BP 研究表明，相比没有清晨高血压的患者（<135 mmHg，n=1 958），清晨高BP患者（≥135 mmHg，n=2 320）有更高的心血管和脑血管事件的风险，风险随着BP 的增加而增加［24］。本研究结果支持这些先前研究的发现，这项社区研究表明，在确诊的高BP 患者中，通过ABPM 测量的晨间BP 与器官损害之间存在相关性。因此，在临床实践和高血压管理中，应评估和控制晨压，以防止器官损害的进展。

本研究有几个局限性。首先，样本量相对较小，随访3 年，在调整模型中，白天、夜间SBP 等自变量的显著性会受到影响，P值接近0.05。其次，抗高BP 治疗方案没有作为协变量进行调整，随访期间的降压治疗可能会在基线BP 和预后之间产生波动。第三，我们只分析了BP 与定义的3 个靶器官损害的关系。但是，这3 个指数是最敏感和常见的指标。

在初诊的高血压患者中，有一部分是在基层医疗机构的慢性病监测管理过程中确诊的。24 h ABPM 可广泛应用，为高血压管理提供专业技术支持，提高高血压患者降压治疗质量。清晨BP 在亚临床靶点损伤和心血管并发症发生过程中起关键作用。因此，应通过有效的降压治疗和管理来控制清晨BP，以减少高BP 对健康的危害。