教育程度与缺血性心力衰竭患者预后的关系△

徐 兰，夏 爽，何旭瑜，吴泽佳，陈文中，丘伟达，肖小菊，蔡安平，黎励文

［1.华南理工大学医学院，广州 510110；2.广东省人民医院（广东省医学科学院），广州 510100；3.广东省心血管病研究所广东省人民医院（广东省医学科学院），广州 510100］

中国心血管病患病率处于上升阶段，现患人数3.3 亿，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）1 100万，心力衰竭890万［1］。我国人群中CHD 是HF 的主要病因之一（占比49.6%），CHD 终末期可发展为缺血性心力衰竭（ischemic heart failure，IHF）危及患者的生命［2］。一项针对北京市18 个区县4 627 名居民进行的问卷调查显示，75%的居民至少知晓任何一种心脏病发作症状，但超过70%居民不知道急性心肌梗死的关键治疗手段（包括溶栓和急诊介入治疗）；小于50岁的人对心脏病发作的症状认知最差，仅有31.7%的居民表示自己在心脏病发作时选择急救车去医院就诊。这种自我认知带来的疾病预后差异影响重大，不容忽视［1］。既往国外多项研究提示教育程度等社会经济学因素可增加心血管疾病（cardiovascu⁃lar disease，CVD）患病率和病死率［3-9］，但这些数据并不能代表中国人口数据；国内目前有研究聚焦于教育与心肌梗死发病率及预后的相关性［10］，且研究证实提高教育可进一步改善患者预后——降低主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）发生率和病死率［11］，然而我国在IHF方面的教育数据稍显不足。我国IHF人群数目不容小觑［1］，本研究前瞻性纳入2016年至2019年期间广东省人民医院的IHF 住院患者，收集相关临床资料并进行中位时间2.5 年的随访，记录患者生存概况并进行人口统计学和心血管危险因素调整，探讨教育程度与IHF病死率之间的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料

这是一项前瞻性、单中心的研究，本研究经广东省人民医院临床研究伦理委员会批准（伦理号：A2017128H），患者入组前已取得知情同意。本研究于2016 年开始前瞻性连续入组3 年内于广东省人民医院心内科住院并通过实验室检查和影像学检查诊断为IHF 的患者，纳入标准如下：（1）≥18 岁；（2）经冠状动脉造影证实、既往心肌梗死或行血运重建的缺血性心脏病患者；（3）住院期间超声心动图结果显示左心室射血分数（left ventricular ejec⁃tion fraction，LVEF）≤45%；（4）症状性心力衰竭或无症状性心力衰竭。排除标准：（1）非缺血性原因（如特发性扩张型心肌病）所致的LVEF≤45% 心力衰竭患者；（2）LVEF＞45%的IHF 患者。当前的分析排除了出院后没有任何随访数据或基线时没有教育数据的患者。

1.2 患者临床资料与分组

本研究纳入的患者临床资料来自于广东省人民医院病历系统，主要数据内容包括年龄，性别，教育程度（自我报告），既往史（吸烟史、既往心肌梗死和支架植入），入院时血压心率，血脂指标（三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白a），LVEF，电解质（血钾），血红蛋白（HB），并发症［糖尿病、原发性高血压（高血压）和血脂异常］，住院和出院用药（阿司匹林、氯吡格雷、他汀类调脂药物、β 受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II 受体拮抗剂、沙库巴曲缬沙坦、螺内酯、利尿药）。患者的实验室检查数据由入院后第二天抽取空腹静脉血测定所得。本研究将受教育程度分为以下3 组：高中及以上组、初中组和小学及以下组，从而分析不同教育水平与IHF 患者预后的相关性。

1.3 随访和终点事件

患者出院后由研究人员通过电话访谈进行随访。由于无法确定确切的死亡原因，目前的分析无法区分心源性或非心源性死亡，故本研究将临床终点定义为全因病死率。患者生存时间是使用最后一次随访的日期或死亡日期减去住院出院日期来计算的，其中在院期间死亡的6 例患者，采用死亡日期减去入院日期计算生存时间。所有患者持续随访到2020 年10 月15 日。

1.4 统计学分析

正态分布连续变量以（）表示，采用单因素方差分析；非正态分布计量资料以M（P25～P75）表示，采用Kruskal-Walli检验观察不同教育分组之间的人口统计学和心血管疾病特征差异；分类变量以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher′s精确检验。采用生存分析Kaplan-Meier 曲线分析比较不同教育程度之间的病死率来观察患者教育程度与预后的关系；并使用风险比例模型生存分析（Cox Model 1）评估教育对于IHF 患者病死率的影响；进一步调整人口统计学差异（年龄和性别）后，采用Cox Model 2评估教育与患者预后之间的关系；除此之外，还增加了心血管临床特征的协变量，采用Cox Model 3评估人口统计学差异和心血管危险因素对教育和患者结局关联的混杂影响。临床特征的协变量包括不同教育组间有差异的因素和临床心血管危险因素，主要包括年龄、性别、既往心肌梗死、既往经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary interven⁃tion，PCI）治疗、高血压、高脂血症、糖尿病、心功能分级、吸烟史、心率血压、LVEF、血红蛋白、氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、血钾、血肌酐、肌钙蛋白和治疗用药。使用SPSS 25.0 软件进行统计分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同教育水平组患者的基线资料比较

本研究共入组1 598 例符合入排标准的患者（图1），其中教育数据缺失189 例，失访31 例，剩余1 378 例纳入本项研究，男性和女性各占85.8%（n=1183）和14.1%（n=195），总体人群的中位年龄为64 岁，其中高中及以上学历患者403 例，初中学历患者657 例，小学及以下学历患者318 例。

图1 研究对象入选流程图

与受教育时限较长的患者相比，受教育年限偏短的患者年龄偏大（P<0.001），且无论是男性还是女性，教育时限长的患者所占比例较少，这一点在女性方面表现的更为明显（P<0.001）；与高中及以上学历组患者相比，小学及以下学历组患者的既往心肌梗死发生率和吸烟可能性偏低，而初中学历组患者偏高（P<0.001）；与此同时，高中及以上学历组患者既往PCI 治疗和糖尿病患病率更高（P=0.016）；院内检查中，3 组患者的LVEF（P=0.001）、NT-ProBNP（P=0.016）、血红蛋白浓度（P=0.003）和血钾（P=0.005）都具有明显统计学差异：高中及以上学历患者入院时的血红蛋白浓度较高（P=0.003），NT-ProBNP 较低（P=0.016）；颇为有趣的是，初中学历组患者入院LVEF 最低，其次为高中及以上组患者，小学及以下学历组患者的LVEF 最高（P=0.001）；血钾方面，初中学历组患者最高，高中及以上学历组患者最低（P=0.005）；3 组患者出院用药比较，差异无统计学意义，详见表1。

表1 不同教育水平组患者的人口学特征和临床心血管风险比较 ［n（%），，M（P25～P75）］

表1 不同教育水平组患者的人口学特征和临床心血管风险比较 ［n（%），，M（P25～P75）］

注：1 mmHg=0.133 kPa；TC=总胆固醇、TG=三酰甘油、LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇、HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇、ALT=丙氨酸氨基转移酶、AST=门冬氨酸氨基转移酶、ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂、ARB=血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、ARNI=血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂

2.2 生存分析结果

采用Kaplan-Meier 曲线显示了不同教育程度与IHF 患者预后之间的关系（图2），结果显示教育程度越高的患者出院后生存率越高（P=0.0308）；与高中及以上学历组患者相比，小学及以下组患者（P=0.0206，HR=1.612，95%CI：1.076～2.415）和初中学历组患者（P=0.0149，HR=1.515，95%CI：1.108～2.072）生存率明显下降，差异具有统计学意义；将教育程度以高中为分界线分成高中及以上和高中以下两组相比较，仍显示出差异有统计学意义（P=0.0088，HR=1.54，95%CI：1.151～2.062）。表2 的生存分析结果表明，小学学历组和初中学历组患者比高中及以上学历组患者病死率更高（HR=1.597，95%CI：1.071～2.381；HR=1.522，95%CI：1.082～2.141），然而这种联系在人口统计学和临床心血管危险因素校正后有所减弱（HR=1.251，95%CI：0.811～1.930；HR=1.216，95%CI：0.847～1.745），差异并无统计学意义。此外，我们进行了COX 单因素和多因素回归分析，单因素分析中主要包括3 组患者间具有明显统计学差异的因素（年龄、性别、既往心肌梗死、既往PCI 治疗、糖尿病、吸烟、心率、LVEF、血红蛋白、NT-ProBNP、血钾）和临床上影响CHD 和缺血性心肌病预后的众多危险因素（并发症：高血压和高脂血症、心功能分级、收缩压和舒张压、血肌酐、电解质血钠、肌钙蛋白和治疗用药），多因素分析主要纳入单因素分析中对结局事件有明显统计学差异的影响因素：年龄，性别，心功能分级，舒张压，LVEF，NT-ProBNP，血红蛋白，肌酐，肌钙蛋白和治疗用药（抗血小板药物、他汀类调脂药物、β 受体阻断药、肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂、利尿剂），多因素回归分析结果表明教育并非是IHF 的独立危险因素。

表2 COX 风险比例模型

图2 未调整的Kaplan-Meier 曲线评估不同教育程度与IHF 患者预后的关系 ［（A）高中及以上组vs. 初中组vs.小学及以下组；（B）高中及以上组vs.高中以下组；（C）高中及以上组vs.小学及以下组；（D）高中及以上组vs.初中组］

3 讨论

本研究结果发现，在IHF 患者住院后的5 年内，初等教育及以下的患者全因死亡风险更高，与高中、大学或研究生学历相比，小学及以下学历的患者死亡风险高出1.597 倍，初中学历患者死亡风险高出1.522倍。调整人口统计学和心血管危险因素后，并未发现高中及其以上教育水平对于IHF患者预后的有益作用。

本研究增加了中国人口关于教育与心血管及其预后之间关系的证据，研究结果与部分国内外研究一致［11-20］：CHINA-PEACE 研究证实学历较低与心肌梗死患者出院后1 年内不良事件的风险较高相关，风险调整之后，教育仍然是患者出院后1 年内MACE 事件的独立危险因素，然而在病死率方面，尽管调整危险因素之前教育程度越高，病死率越低，但调整心血管危险因素之后，差异无统计学意义（HR=1.41，95%CI：0.74～2.69，P=0.3）［11］；Li等［12］的研究同样将教育纳为ST 段抬高型心肌梗死住院病死率的预测因子之一，但结果并未显示出差异有统计学意义（HR=0.59，95%CI：0.45～0.79，P=0.99）。国外一项纳入26 160 名绝经后女性的研究结果显示，教育程度较高的患者心力衰竭住院率较低，然而多项变量调整则同样减弱了两者之间的联系［14］。Kutoba 等［15］在一项纳入13 948 名受试者的研究中发现，高等教育水平与心血管疾病的终生风险呈负相关。Christensen［16］进一步讨论了教育与慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）发病率之间的关系，在对18 616 名研究对象进行前瞻性调查和随访后发现，教育水平可预测CHF 住院率。另一项大型研究结果颇为有趣：该研究纳入44 个国家和地区的67 888 例患有动脉粥样硬化疾病的患者，评估教育与CVD 预后之间的关系，结果表明教育在高收入国家显示出对心血管疾病预后的有益作用，这一点相对女性（P=0.0026）来说，在男性中（P<0.0001）为明显；然而在中低收入国家中，并未发现高学历带来的心血管益处［17］。各个国家研究结果的不一致性可能归因于纳入的心血管危险因素不同，也可能是不同国家教育制度和医疗体制不同所造成的不同结果，教育是CVD 一大危险因素，本研究调整之后的分析并未显示出教育的有利作用，故还需更大样本量的数据来评估中国教育与IHF 之间的联系。

以往研究发现年龄、吸烟、肥胖［21］、经济收入［22］、体质量指数和血脂等［23］可能是教育程度较低与CVD 不良预后之间联系的潜在机制。本研究发现，在调整了不同教育组别的人口统计学差异后，教育与预后的关系有所减弱，结果显示年龄在各组之间不同结果差异中占据很大比例；调整心血管危险因素后，甚至并未发现高等教育对于IHF 的保护作用。尽管我们的研究对临床心血管风险因素加以调整，但是患者住院前的风险因素控制、心血管科普知识的了解程度以及出院后的自我管理和生活方式的改变相关数据可能会有较大差异，因此，还需进一步研究充分证实这些因素对于IHF 患者预后的影响［11］。此外，心理认知是导致教育程度与CVD 相关的机制之一，情绪状态与CVD 预后相关，尤其是抑郁症［3］，抑郁导致多种功能性躯体障碍，严重影响患者对疾病的治疗态度［24］，并引起患者对自身疾病的理解不足、对医护人员疾病诊疗意见的理解程度、重视程度不足，进一步导致MACE率增高。同时，教育程度较高的人相对具有更稳定的工作和更加可观的收入，从而获得更好的医疗保健和营养［25］。这些研究结果表明应该按照教育程度向个人提供不同的预防策略来解决低社会经济群体中过多的CVD 风险［3］。

本研究存在以下限制：首先本研究中存在些许未被观察的混杂因素亦可解释教育与患者预后之间的关系，例如患者出院后的自我护理和用药依从性、家庭收入［14］和父母教育等，对于了解教育与IHF 患者预后之间的联系存在重要影响。其次，本研究纳入的是LVEF≤45%的IHF 患者，分析结果并未具体到射血分数下降型心力衰竭和射血分数中间值心力衰竭，待后续进一步扩大样本量后将会分析不同类型心力衰竭人群中教育与患者预后的关系。最后，本研究是一项前瞻性单中心研究，样本量较少，纳入的研究对象多为广东省内的患者，未能更加充分说明全中国人群教育程度与IHF 预后之间的关系；本研究人群中女性患者不足20%，故在女性人群中解读本研究结果时应当谨慎。

本研究通过分析本院2016-2019 年因IHF 住院患者的临床特征和随访结局，结果表明教育程度较高的IHF 患者远期生存率较高，多变量调整则减弱两者之间的联系，教育程度在当前分析中不是IHF 患者预后的独立危险因素。

声明：所有作者均不存在利益冲突。