个体化预测下肢动脉硬化闭塞症患者介入治疗后复发风险的列线图模型构建

韩雯雯，陈 婷，曹灵转，黄碧清，刘星怡

（1.暨南大学附属第一医院介入整形科，广州 510630；2.贵阳市第二人民医院肾病风湿科，贵州贵阳 550000）

下肢动脉硬化闭塞症（lower extremity athero⁃sclerotic occlusive disease，LEAOD）是由于下肢动脉粥样硬化导致的退行性病变，导致下肢动脉狭窄，进而表现为肢端麻木、皮温降低、静息痛，甚至发生下肢局部溃疡坏死等。近年来，随着生活方式的改变与我国人口老龄化的增加，LEAOD 患病率逐年增加，有关数据统计，国外75 岁以上人群中LEAOD 发病率约20%，而我国老年人群患病率约为10%，患者具有较高的截肢率和致死率，LEAOD导致的截肢患者约占所有截肢患者的40%～60%，给家庭和社会增加较重的经济负担［1-3］。LEAOD临床上多采用内科药物治疗结合手术治疗的方式，保守治疗的方式对于严重的LEAOD 患者疗效较差，很难解除患者管腔狭窄症状，而外科手术存在创伤较大、恢复很慢的问题，因此，目前临床多采用下肢血管介入的治疗方式［4］。下肢血管介入由于具有较高的治疗效果和成功率，现已成为血管外科、心内科常规的治疗手段［5］。然而，目前术前评估的不足以及介入治疗方式选择的局限性也给患者的预后带来了严重影响。LEAOD 介入治疗后再狭窄是困扰临床医师的重要难题，研究者主要认为其与介入治疗导致的血管内膜损伤增生有关［6］，但具体的机制尚无明确定论。因此，找出影响LEAOD 患者介入治疗后复发的危险因素，并在早期采取积极的干预措施对改善患者预后、降低术后复发率具有重要意义。有关研究表明，原发性高血压（高血压）、脂质代谢异常、糖尿病是LEAOD 的易患因素，但是对介入治疗再复发的影响仍不确定［7］。为此，本研究选取487例LEAOD患者为研究对象，通过调取患者的所有临床资料，并进行二元回归分析，找出影响LEAOD 患者介入治疗后复发的危险因素并建立列线图模型，并探讨该模型的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析暨南大学附属第一医院介入血管科2018 年1 月至2020 年6 月收治的487 例LEAOD患者的临床资料，根据介入治疗后是否复发分为发生组（n=177）与未发生组（n=310）。诊断标准：符合2008 年中华医学会外科学分会血管外科组LEAOD 诊疗指南［8］患者，即具有相应的临床症状，同时具有相应的影像学特征。纳入标准：（1）检查显示股浅动脉狭窄>50%的患者；（2）临床资料完整的患者；（3）患者知情同意并自愿参加本研究。排除标准：（1）合并重要脏器如心、肝、肾等组织损伤或各类肿瘤的患者；（2）合并大动脉炎活动期患者；（3）对造影剂过敏的患者；（4）合并精神、神经系统疾病的患者；（5）依从性较差，不配合治疗的患者。

1.2 观察指标

调取所有患者的一般资料，并做Logistic 回归分析。患者一般临床资料主要包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、糖尿病、高血压、吸烟史、高胆固醇血症、缺血性脑卒中、慢性肾功能不全、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）浓度升高、病变部位分型、手术方式、抗血小板药物使用［9］等。

1.3 统计学分析

本研究中所有数据均采用SPSS 20.0 进行统计分析。计量资料以（）表示，采用t检验进行单因素分析。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）检验进行统计分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。筛选的独立危险因素进行二元Logistic回归分析，将筛选出的独立危险因素利用R 软件（R3.6.1）联合rms 程序包建立相应的列线图风险预测模型；利用caret 程序包进行Bootstrap 内部验证，并计算评价模型的一致性指数（C-index），采用ROCR 及rms 程序包制作受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）。

2 结果

2.1 两组患者单因素分析结果

单因素分析结果显示，两组患者性别、慢性肾功能不全、CRP 浓度升高、手术方式等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者年龄、BMI、糖尿病、高血压、吸烟史、高胆固醇血症、缺血性脑卒中、FIB、病变部位分型、抗血小板药物使用等指标比较，差异具有统计学意义（P<0.05），具体见表1。

表1 两组患者单因素分析结果 ［n（%）］

2.2 多因素Logistic 二元回归分析结果

根据术后复发组与未复发组患者临床资料单因素分析结果，对两组患者年龄、BMI、糖尿病、高血压、吸烟史、高胆固醇血症、缺血性脑卒中、FIB、病变部位分型、抗血小板药物使用等作Logistic 回归分析，结果表明，BMI、高胆固醇血症、缺血性脑卒中、FIB、病变部位分型等指标P值大于0.05，予以剔除；筛选出年龄、糖尿病、高血压、吸烟史和抗血小板药物使用是LEAOD 患者血管介入治疗后复发的独立危险因素（P<0.05），与LEAOD 患者血管介入治疗后复发高度相关，详见表2。

表2 多因素二元Logistic 回归分析结果

2.3 预测LEAOD 患者血管介入治疗后复发的列线图风险模型的建立

本研究基于年龄、糖尿病、高血压、吸烟史和抗血小板药物使用等5 项LEAOD 患者血管介入治疗后复发的独立危险因素，建立预测LEAOD 患者血管介入治疗后复发的列线图风险预测模型，具体如图1 所示。并通过将建模集原始数据重复抽样1 000 次后（Bootstrap 法）对模型进行内部验证，外部验证通过验证集验证。结果显示，建模集和验证集的C-index 指数分别为0.819（95%CI：0.712～0.938）和0.816（95%CI：0.746～0.928）；两组的校正曲线均与标准曲线拟合较好，如图2 所示；两组ROC 曲线下面积（AUC）分别为0.825 和0.822，如图3 所示，证明本次模型具有良好的预测精准度。

图1 预测LEAOD 患者血管介入治疗后复发的列线图风险模型的建立

图2 列线图模型LEAOD 患者血管介入治疗后复发的风险验证（左图为建模集，右图为验证集）

图3 列线图模型预测LEAOD 患者血管介入治疗后复发的ROC 图（左图为建模集，右图为验证集）

3 讨论

随着介入器材的不断改进以及介入技术的快速发展，LEAOD 患者的致死率与致残率显著降低，现已有逐渐超越了血管旁路移植术的趋势。LEAOD 患者介入治疗具有创伤微小、成功率高、恢复快等优点，但术后再狭窄是该项技术面临的重要问题［10］。一项对51 例主髂动脉抗血小板药物使用的患者进行血管介入治疗的研究中发现，术后血管通畅率高达96.6%，然而术后随访5 年发现，血管的一期通畅率仅有70%［11］。另一项对腘动脉病变患者行血管介入治疗的研究发现，术后通畅率为91.1%，并发症发生率为12.0%，术后随访3 年的一期通畅率仅为52%，充分表明术后复发是该项技术面临的重要问题［12］。本研究中，纳入研究的487 例患者中，血管介入治疗后随访3 年的复发率为36.14%（176/487），与文献报道较为一致。为此，找出影响LEAOD 患者术后复发的危险因素，并在早期给予干预措施在患者的预后中具有重要意义。

有关研究表明，影响LEAOD 患者介入治疗效果的因素很多，年龄、高血压、糖尿病、CRP 等均与介入治疗后治疗效果密切相关［13-14］，但目前对于术后复发的影响因素研究较少。本研究基于以往文献研究，通过调取2018 年1 月至2020 年6 月收治的487 例LEAOD 患者的一般及临床信息资料，筛选出影响LEAOD 患者术后复发的独立危险因素。结果显示，年龄（OR=4.870，95%CI：2.273～10.436）、糖尿病（OR=2.417，95%CI：1.179～4.954）、高血压（OR=2.688，95%CI：1.364～5.297）、吸烟史（OR=2.894，95%CI：1.421～5.894）和抗血小板药物使用（OR=3.229，95%CI：1.683～6.197）是LEAOD 患者血管介入治疗后复发的独立危险因素（P<0.05），与LEAOD 患者血管介入治疗后复发高度相关。因此，早期应积极控制患者的血糖、血压，劝其尽早戒烟，改善抗血小板药物使用等对控制LEAOD患者血管介入治疗后复发率具有重要意义。

本研究术后随访结果发现，LEAOD 患者年龄越大，术后复发的风险越大。LEAOD 属于临床常见的退行性病变，随着高龄患者器官功能的减退，多数常并发各类心脑血管疾病，年龄越高，病情越复杂和严重，因此其术后较低龄人群复发的风险越大。具有较长病史的糖尿病患者，由于血管内皮细胞各种功能紊乱、血液生化、激素及血小板水平异常，进而发生微血管病变，加剧患者动脉粥样硬化，久而久之，下肢出现动脉管腔再次狭窄或闭塞［15］。刘一强等［16］对LEAOD 患者血管介入治疗后复发的危险因素研究发现，糖尿病是影响术后复发的高危因素。本研究中术后患者同样存在血糖控制不稳定情况，提示术后血管通畅率的控制，不仅需要注重临床技巧，同时需要加强患者术前、术后健康教育，稳定患者的血糖以改善其预后。高血压和吸烟史作为LEAOD 患者血管介入治疗后复发的危险因素，主要与其可促进患者动脉硬化发生、发展有关，而有关研究表明，降压药可降低动脉粥样硬化的发生［17］；烟草中含有的重要成分尼古丁是诱发动脉粥样硬化发生的重要物质。李杨等［18］研究发现，具有吸烟史的LEAOD 患者血管介入治疗后血管重建，甚至截肢的发生率显著升高。介入治疗后应用抗血小板药物是目前最常见的治疗方法，阿司匹林可明显改善患者血管的畅通率，对术后复发有着明显的预防效果。有研究显示，氯吡格雷相比于阿司匹林，能更加有效地抑制血小板的聚集，联合运用可明显改善介入治疗后患者复发的风险［19］。现实中由于多种原因，患者常擅自停用抗血小板药物，本研究发现这一因素将大大增加患者介入治疗后复发的风险。

列线图又称Nomogram 图，是一种建立在多因素回归分析基础上评价模型中各变量之间关系的模型［20］。医务人员可根据本研究建立的列线图风险预测模型每项风险因素的评分，个体化预测LEAOD 患者血管介入治疗后复发的风险，尽可能预防血管介入治疗后再狭窄的发生。

综上所述，对LEAOD 患者进行血管介入治疗应及早考虑年龄、糖尿病、高血压、吸烟史和抗血小板药物停用等因素，采用列线图个体化预测LEAOD 患者血管介入治疗复发的概率，具有较高的临床价值，值得临床进一步推广。