不同类型二尖瓣手术对自体瓣膜心内膜炎患者临床预后的影响

谢 溟，袁中锐，李文俊

（四川省达州市中心医院心脏血管外科，四川达州 635000）

自体瓣膜心内膜炎是心脏系统常见的疾病类型之一，患者临床预后往往较差，住院期间病死率可达20%以上；尽管近年来多种新型抗菌药物被逐渐应用于临床，但自体瓣膜心内膜炎患者总体病死率仍未见明显下降［1］。相关荟萃研究报道提示，早期外科手术治疗能够改善自体瓣膜心内膜炎患者临床预后［2］；而欧美临床指南亦推荐，对于存在持续性或耐药菌感染、瓣膜功能损伤继发心力衰竭、大赘生物形成且反复栓塞等症状的患者应尽早行手术治疗［3］。自体瓣膜心内膜炎往往合并严重瓣叶及瓣下结构损伤，使得二尖瓣成形术操作难度较大，故相当部分学者倾向于采用二尖瓣置换术；但二尖瓣成形术可保留自体瓣膜相关结构，术后无需长时间服用抗凝药物，在保护左心室功能和改善预后方面可能更具优势［4］。本文回顾性分析行手术治疗的自体瓣膜心内膜炎患者共74 例的临床资料，旨在探讨二尖瓣置换和成型手术对自体瓣膜心内膜炎患者临床预后的影响，为后续手术方案制定提供更多参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析达州市中心医院2008 年1 月至2017 年12 月行手术治疗的自体瓣膜心内膜炎患者共74例的临床资料，其中行二尖瓣成形术治疗共40 例设为A 组，行二尖瓣置换术治疗共34 例设为B 组。纳入标准：（1）术前经心电图、经胸超声心动图等确诊符合改良Duke 标准［5］；（2）年龄18～60 岁；（3）方案经本院伦理委员会批准；（4）患者及家属知情同意。排除标准：（1）瓣膜手术禁忌症患者；（2）其他原因导致临床资料不全的患者。

1.2 手术方法

二尖瓣成形术具体操作技术包括后叶楔形切除、后叶折叠、人工腱索植入、腱索转移、自体心包修补瓣叶穿孔及人工成形环植入；彻底去除赘生物后行电刀烧灼剩余瓣膜，同时采用左心室注水试验或经食管超声心动图评价成形效果。如瓣叶毁损严重及范围广、难以完成修复的患者则考虑行瓣膜置换，根据患者身体机能及病变情况选择置换瓣膜类型，保证感染组织被彻底清除。

1.3 观察指标

（1）基线临床特征资料包括年龄、性别、体质量指数、肌酐、左心房内径（left atrial diameter，LAD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径（left ventric⁃ular end-diastolic diameter，LVEDD）、同期手术比例及合并其他疾病的患者比例；（2）手术相关临床指标包括体外循环时间、主动脉阻断时间、呼吸机使用时间、重症监护病房（ICU）停留时间、术后住院时间、主动脉球囊内反搏（IABP）患者比例及围术期病死率；（3）记录随访累积总生存率、无卒中事件累积生存率及无复合终点事件累积生存率，计算百分比［6］；其中复合终点事件包括死亡、脑卒中、感染复发、瓣周漏及再次手术。

1.4 统计学分析

数据分析选择SPSS 22.0 软件。计量资料采用t检验，以（）表示。计数资料采用χ2检验，以［n（%）］表示。生存分析采用Kaplan-Meier 法，组间比较Log-Rank检验。检验水准为α=0.05，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线临床资料比较

两组患者基线临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1 和表2。

表1 两组患者计量基线临床资料比较 ［］

表1 两组患者计量基线临床资料比较 ［］

表2 两组患者计数基线临床资料比较 ［n（%）］

2.2 两组患者手术相关临床指标比较

两组患者主动脉球囊内反搏患者比例［2.5%（1/40）vs.5.88%（2/34），P=1.00］及围术期病死率［7.5%（3/40）vs.5.88%（2/34），P=0.94］比较，差异无统计学意义。两组患者其他手术相关临床指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者手术相关临床指标比较 ［］

表3 两组患者手术相关临床指标比较 ［］

2.3 两组患者累积生存率比较

入选患者随访时间为（98.42±62.07）个月，两组患者围术期共死亡4 例，两组各1 例失访。A 组患者术后随访1 年、5 年及10 年累积生存率显著高于B 组，差异有统计学意义［100.00%vs.93.67%，97.58%vs.84.49%，97.58%vs.84.49%，P<0.05］；A 组患者术后随访1 年、5 年及10 年无卒中事件累积生存率显著高于B 组，差异有统计学意义［100.00%vs.100.00%，100.00%vs.94.03%，100.00%vs.94.03%，P<0.05］，见图1。A 组因主动脉瓣位瓣周漏出现及二尖瓣大量反流再次手术1 例，B 组中感染复发2 例，因二尖瓣位瓣周漏再次手术1 例。A 组患者术后随访1 年、5 年及10 年无复合终点事件累积生存率显著高于B 组，差异有统计学意义［100.00%vs.91.49%，97.83%vs.80.12%，92.61%vs.76.73%，P<0.05］，见图2。

图1 两组患者无卒中事件累积生存率比较图

图2 两组患者无复合终点事件累积生存率比较图

3 讨论

二尖瓣成形术作为心脏外科重要的治疗手段之一，能够最大限度保留二尖瓣自然完整结构，维持最佳心脏储备功能，并有助于降低瓣膜置换相关并发症［6］；但该类手术因操作相对复杂，术者操作技术及熟练度要求较高，以往更多被应用于病变相对简单的退行性病变［7］。国外学者报道提示，部分风湿性瓣膜病患者行二尖瓣成形术治疗预后良好，疗效与心脏瓣膜退行性病变患者较为接近［8］。

感染性心内膜炎患者如病变长期进展可导致二尖瓣叶严重毁损，无法完成瓣膜成形，使得相当部分外科医生不愿采用瓣膜成型手术治疗［9］。国外文献报道证实，自体瓣膜心内膜炎患者采用二尖瓣成形术治疗比例可达50%以上［10］，但国内这一比例往往不足30%，大部分学者倾向于采用二尖瓣置换术。本院在2008 年首次对感染性心内膜炎患者开展二尖瓣成形术，目前已积累丰富经验，该类手术占比可达54.05%（40/74），与上述国外报道结果接近。相关回顾性报道中，自体瓣膜心内膜患者采用二尖瓣成型和置换术后5 年生存率分别为91%、71%；而术后5 年无不良事件生存率分别为81%、55%；报道中患者总体生存率均较低于本组，笔者认为这可能与以下因素有关：（1）本组纳入患者年龄较轻；（2）术前脑卒中患者的发生比例较低；（3）基线LVEF 较以往文献报道更高。本研究结果中，A 组患者术后随访累积生存率显、无卒中事件累积生存率及无复合终点事件累积生存率均显著高于B 组，差异有统计学意义（P<0.05），提示二尖瓣成形术治疗自体瓣膜心内膜炎较二尖瓣置换术更有助于改善临床预后；需要注意的是二尖瓣置换术后患者脑卒中事件发生率较高，而这一现象可能与瓣膜置换术后抗凝治疗密切相关［11］。

以往学者报道提示，自体瓣膜心内膜炎误诊率可达80%～91%，这与患者对于此类疾病认识不足有关［12］。本研究纳入患者从症状出现至确诊疾病时间大部分在4 周以上，难以避免误诊、误治问题；同时自疾病确诊至住院时间超过60%在4 周以上，进一步说明临床医生对自体瓣膜心内膜炎治疗观念及手术时机把握仍存在一定差距；而本研究住院至接受手术中位时间为8 d，与国外报道6 d 较为接近［13］。

自体瓣膜心内膜炎最佳手术时机选择目前仍存在争议；相当部分临床医师对于合并心力衰竭或近期脑血管事件患者行早期外科手术治疗是否会增加手术风险存在疑虑［14］。欧洲感染性心内膜炎相关诊疗指南推荐在发生心力衰竭、肺水肿及心源性休克时应尽快给予手术治疗；而对于脑血管事件发生1 个月后行瓣膜手术，大部分学者认为安全性良好［15］。有学者报道显示［14，16］，心内膜炎患者脑卒中后4 周接受瓣膜置换或成型手术治疗再次脑卒中发生率往往不足1%，而2 周内手术这一比例则接近30%，但这一结论亦有研究得出相反结论，即脑卒中后2 周内行瓣膜手术治疗并未增加再次脑卒中发生风险；此外美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）相关诊疗指南认为二尖瓣成形术和二尖瓣置换手术时机基本相同，仅在瓣膜结构保存较好时优先考虑成形术［12］。

综上所述，相较于二尖瓣置换术，二尖瓣成形术治疗自体瓣膜心内膜炎在提高患者远期生存获益方面具有优势。但需要注意本研究属于小样本、单中心及回顾性研究，可能存在选择偏倚，故所得结论仍有待后续更为深入的研究来确证。