社区全科医生与专科医生对全科医生学习超声的观点差异及未来便携式超声向基层普及的意见与建议

傅晓红，贾瑱熙，赵峰，黄国倩，张韬，5*

社区卫生机构作为卫生健康系统的“网底”，需承担基本医疗与基本公共卫生工作，这其中少不了必要的诊断设备、诊断工具，以及会使用设备、工具的专业技术人员［1］。目前超声严苛的执业要求一度造成超声技术人才极度匮乏。当前社区全科人才也在蓬勃发展，亟须培养和掌握具有独特学科特征的技术，以增加学科识别度、提高居民依附性。超声设备发展至今的透视感、即得性、便携式，有望成为全科医生门诊、病房、站点、家庭随访时的第二个“听诊器”。因此，全科医生与超声技术因技术特征上匹配，未来有一定的互动可能性，在此背景下，无论是巩固超声技术、培养超声人才、引发超声医学在其他交叉学科领域构建新的学术阵地，还是洞察和把握超声技术发展前沿为社区全科赋能，都需要了解社区全科医生、社区超声医生和综合医院超声医生对于全科医生学习超声并实践超声的认知匹配度，分析认知产生差异的原因并针对现状提出可行性对策和建议，为未来培养具备超声实践能力的全科医生提供借鉴和参考依据。

1 对象与方法

1.1 定性访谈

1.1.1 访谈对象 于2019年10月，采用目的性抽样法，基于2018年度开展的“社区超声医学学科建设专题学习班”［2］抽取访谈对象。以参培人数最多的一家社区卫生服务机构为抽样机构，向参培的45名全科医生和3名超声医师发送访谈邀请，要求3 d内回复。以访谈资料达到饱和为判断标准，最终共访谈6名全科医生和3名超声医师。

1.1.2 访谈提纲和访谈方法 访谈提纲由本研究所在机构超声医学和全科医学双重背景人员根据访谈需求自行编制。针对全科医生的访谈提纲：（1）参加本次学习班的目的和收获。（2）对全科应用超声技术的设想？（3）如愿意学习超声技术，作为全科医生学习的意愿和目的是什么？（4）就你所了解的超声知识，你认为自己作为全科医生在超声操作中可以操作到哪个阶段？针对社区超声医师的访谈提纲：（1）如果全科医生愿意掌握超声技术，可以学习哪些部位的操作？（2）建议全科医生知识储备到什么程度？（3）建议全科医生在整个技术流程中执行到什么程度？（4）你如何看待全科医生参与超声技术？于受访者确认接受访谈后的3 d内安排半结构化访谈，访谈人为研究团队核心成员同时为本研究所在机构科教负责人，具有科研和临床的双重背景，具有质性研究访谈实施开展经验，全程参与本研究项目的发起、设计、申报及实施，从科研设计、实施环节把关项目开展质量。

1.1.3 资料收集与分析 经受访者同意后对访谈进行录音，每次访谈结束后，将录音转述为文字，并参考现场记录的笔记，将访谈内容整理成完整的文字资料。采用Colaizzi现象学资料七步分析法［3］对录音资料进行整理分析，包括：仔细阅读所有访谈记录；析取有重要意义的陈述；对反复出现的、有意义的观点进行编码；将编码后的观点汇集，归纳和提炼意义；写出详细、无遗漏的描述；辨别相似的观点，升华主题概念；将所得结果返给受访者，求证内容的真实性。

1.2 德尔菲法

1.2.1 咨询专家选取 2019年11—12月，基于未来实践的可操作性考虑，目前长三角地区综合医疗和全科医疗发展水平相对高，本研究邀请国内长三角地区二级及以上综合医院工作10年以上的超声影像从业者参与咨询。最终共邀请17名超声医师参与此次咨询。专家年龄39～62岁，平均年龄（48±7）岁；工作年限14～45年，平均工作年限（25±9）年；三级医院医师8名，二级医院9名；大专学历1名，本科学历10名，硕士研究生5名，博士研究生1名；副高级职称14名，正高级职称3名；从事超声检查诊断的工作年限14～34年，平均从业年限（22±7）年。此外，17人中，有9人除了从事超声检查诊断领域，还从事超声介入治疗、内科等领域。

1.2.2 咨询工具和咨询方法 咨询工具是基于文献［4-13］自行编制的专家咨询表，咨询采用两轮德尔菲法方式进行，通过问卷星，以微信定点推送方式进行咨询表的发放和回收。咨询表内容主要包括：（1）专家基本情况，包括姓名、年龄、学历、工作单位、工作岗位、技术职称、工作年限、专业领域和专业领域工作年限等。（2）专家权威程度自我评价，包括判断依据和熟悉程度。其中熟悉程度分为不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比较熟悉和非常熟悉，依次计为0.2、0.4、0.6、0.8、1。判断依据是理论分析、实践经验、对国内外同行的了解和主观判断4个方面对专家回应此次咨询内容影响程度的大小，4个方面的评分加总取值为0.6～1。（3）超声影像数据的采集、保存、传递、诊断等全过程中对社区全科医生的要求，包括：参与超声检查的社区全科医生应具备的资质或条件；上述执行人可参与的超声检查范围；社区全科医生操作的仪器设备要求；执行人需掌握的超声影像数据采集操作技术；执行人在超声影像数据存储与记录、诊断过程中需达到的标准和要求5个方面的内容。

1.2.3 资料分析和标准构建 结合专家意见和统计学结果，对第1轮问卷进行修改、删减与补充，形成第2轮函询问卷。根据最后一轮咨询结果，基于众数原则，形成超声影像数据采集标准：单选题时，以选择数量最多的为入选标准；多选题时，以选择数量超过50%为入选标准。

2 结果

2.1 社区全科医生的观点与期望 从对本机构参加过超声技术学习的全科医生的一对一访谈结果来看，全科医生对超声技术未来的应用场景持积极态度，认为超声的便捷和即时反馈适合全科执业环境；但对于学习后应用这个技术属于哪一类工作范畴及是否能够收费有一定困扰，这与“如何定位全科医生学习超声技术尚不清晰”有关。定位和工作属性不界定清楚，一方面学习范围无法界定，实际工作中流程无法切分，另一方面也无法确定“如何促使全科医生更快地学习”、放在哪个环节进行患者收费或者绩效补助。社区全科医生对未来全科医生使用便携式超声在社区开展慢性病筛查的观点见表1。

2.2 社区超声医师的观点与期望 超声医师一开始否定全科医生参与超声技术，认为时间保障上不可行，但在访谈过程中了解到全科医生的态度反馈后，认为可以试试，作为判断居民或患者是否有必要进一步行超声检查前的筛查动作，不属于医疗范畴，而是初筛或初步排查；这样一来，就无法收费，全科医生是否还有积极性？同时，认为全科医生如果学习超声可以从体表的、社区日常管理的病种涉及的器官筛查开始，比如甲状腺和颈动脉，同时指出颈动脉需要花费几倍于甲状腺的时间来学习。社区超声医生对于未来全科医生使用便携式超声在社区开展慢性病筛查的观点见表1。

表1 社区全科医生、社区超声医师及综合医院超声医师的观点差异Table 1 Perspectives on general practitioners' learning ultrasound techniques and applicability of portable ultrasound device in primary care from community general practitioners， community sonographers and general hospital sonographers

2.3 综合医院超声医师的德尔菲咨询结果 两轮咨询各回收17份咨询表，所有咨询表填写均完整有效，专家积极系数为100.0%。两轮咨询专家权威程度自评均大于0.7。结合众数原则和第二轮咨询结果，社区超声影像数据采集标准包含5个方面。

2.3.1 社区超声影像数据采集对执行人要求 社区超声影像数据采集对执行人要求为：最低本科学历、临床医学专业、至少从事3年临床工作，具有全科执业医师和超声上岗证，每年至少参加2次继续教育。

2.3.2 执行人开展社区超声影像检查的范围 从检查目的来看，社区全科医生可参与病变随访、常规体检、疾病诊断等各类目的的超声检查；从检查部位来看，社区全科医生可参与甲状腺、肝脏、脾脏、乳腺、胆囊、胆管、肾脏和输尿管、胰腺、膀胱、前列腺和精囊、子宫、卵巢和双侧附件、腹腔、颈部血管、阴囊和睾丸等部位的检查，且首先应掌握的是肝脏、胆囊、胆管；相关检查部位的适应证以肝脏占位病变、肝硬化、胆囊结石、胆结石、泌尿系结石、急腹症、甲状腺肿大和结节为主，并注意超声检查对严重肥胖和肠道积气患者的局限性。

2.3.3 执行人配备的仪器要求 探头频率包含2～5 MHz和7～10 MHz，彩色多普勒超声仪，可调节深度、探头频率、血流速度标尺、扫查角度等，便携。

2.3.4 执行人需掌握的数据采集操作技术 需要掌握频率调节、焦点调节、成像深度调节等仪器调节技术，坐位、仰卧位、侧卧位等患者体位指导技术，平行滑移、原位侧角、原位旋动等操作手法，横切、纵切、斜切、矢状切、扫切、放大等切面选择技术，以及探头位置的正确摆放。

2.3.5 在数据存储与记录、诊断方面需达到的要求 在数据存储与记录、诊断方面需达到的要求包括图像记录、保存、文字报告书写、诊断分级等内容。

2.4 三类人员的观点差异 社区全科医生、社区超声医师和综合医院超声医师三类人群对于未来全科医生使用便携式超声在社区开展慢性病筛查的前景和意义表示认可，但具体实践应该达到的技术水平要求三者之间存在差异：社区全科医生认为依托于互联网及人工智能技术的便携式超声机器和系统应该具备更多的智能性完成超声图像异常的初筛，全科医生只能承担数据采集工作；社区超声医师则认为全科医生应该在超声临床实践投入更多时间、能达到数据采集、存储、记录传输与初步诊断的要求；综合医院超声医师的要求则跟超声医学执业的临床超声医师的实践要求等同，见表1。

3 讨论

3.1 未来全科与超声互动的可能性与可行性 本研究结果显示，目前在社区卫生机构工作的全科和超声从业人员基于对社区卫生和全科执业现状的了解，能够洞察到超声技术未来对于全科医生的价值，同时也洞察到全科医生的执业环境为超声技术带来的更广阔的使用空间。全科医学一向是一个为满足百姓需求和因医疗人才缺口而随时迎难而上补位的学科。从无到有，建立全科医学［14］；从满足居民需求发展中医技术，进而开展“西学中”［15-16］；从儿科医师短缺，进而培养全科儿科医师［17］，全科本身就是一个“一专多能、兼收并蓄”的学科，因此，吸收超声技术并不存在理念上的困难。唯一的区别在于，超声医师是一个很重操作、不同于其他临床诊疗专业的学科，这对全科医生的动手操作能力提出了一定的挑战；其次则是超声医师自身的理念转换，超声医师作为临床医学背景的、掌握超声技术的医师型人才，又在医技的功能性科室从事诊断而无临床处置的工作，本身对于临床业务科室有一定隔阂，如今，对于临床业务科室学习本学科技能，还拥有临床处置权，心态上是否能“开放式拥抱”是挑战之一。然而，如果能创新性思考全科医生学习超声技术和学会后应用超声技术的定位，从跨专业交叉融合角度拓宽超声医学学科发展，进而弥合两个学科之间的隔阂甚至有机融合和整合，就有望出现双赢的局面。

3.2 社区全科医生学习与实践超声的思考及实施建议从上述问题发起、探究过程及研究结果结论可以看出，理想积极，现实多困难。随着研究的推进，技术细节渐进明细，社区全科医生呈现出热情明显渐减，而社区超声医师的信心和积极性则在上升，这一定程度上预示着未来还存在推进的空间。但此过程中，需要学科建设者优先考虑超声技术引入全科医学中超声探查的应用实施环节与当前家庭医生制度、全科医生签约服务等的衔接问题，如果不能尽快明确、厘清超声探查技术对于全科医生更好完成工作的价值和后续考核上的操作细节，模糊的积极性将无法驱动全科医生真正接纳超声探查技术，这是后续研究的重中之重。

要将跨学科的技术引入全科，首先是因为更贫瘠的土壤而对技术提出了更高的要求，其次是全科引发的技术要求，不是对技术原来的核心原理的要求，而是对技术吸纳其他领域技术实现全科医学土壤所需要的信息传输无障碍、读取判断智能化的其他技术领域的要求，这与颠覆传统市场的都是外来者的原理一致［18］，当一个技术放入新的场景，对其要求不再是原来的技术要求，而是新场景适应激发的新需求和要求，这也是难以在传统超声医师经验中获取可被全科吸收的经验的道理。不同学科对技术的需求点完全不同，传统学科聚焦超声技术本身，全科医学倚重技术内核之外的如装置形态、数据存储传输、自动判断等类似于技术外部的传送带的部分。这提示在后续的学科建设中，传统技术用于新场景，新场景才是定标技术关键点的决策依据，并积极吸纳技术关键点对应的专家来加入学科建设，以本次超声为例，5G技术、图像处理技术、人工智能技术的专家应是纳入咨询的对象［19］，可能会提供更积极的意见、观点和解决方案，带来更大的发展机遇。跨界融合创新［20］，看来不是一句口号，而是一个本质的技术要求和发展需求。

此外，再次纵览整个学科建设过程及其呈现出来的全科吸纳其他技术或其他技术引入全科的特征，可以发现任何技术嫁接进全科业务时，必须充分考量技术的时间长度、技术难度和风险程度［21］，让全科医生操作的部分以上三点越低，就越有可操作性。这对便携式超声设备提出了更高的要求，也即主观上就不能依赖于全科医生来学习、承接、消化和推广技术，将学习成本和运营成本转嫁到全科医生和社区卫生服务机构，而是必须要求技术本身本着减负增效的逻辑进行相应的完善。未来需要政府卫生主管部门开发针对性的亚专业强化技能培训来实施完成，需要组织相关全科临床医学专家、全科教学专家和临床超声医学专家共同制定全科医生超声实践技能强化培训的培训模块及各部分细致培训内容，建立综合性考核评价机制，对于经过评定达到要求的全科医生才可以执业相应的亚专科，执业后同样需要定期追踪培训的效果，主要针对技能的评定，以操作技能考核为主，也可附带参考全科医生与此相关的临床工作绩效、科学研究项目、获得的荣誉和奖励等作为考核的内容，从而长期保持培训及实践的效果。当前我国住院医师规范化培训已经全面普及，上述的亚专业强化技能培训可以考虑整合嵌入全科医师规范化培训，即能否考虑在全科住院医师规范化培训阶段增加一年左右（需要深入研究所需课程和时间）的超声医学科住院医师规范化培训，以同时获取超声医学范围的执业资格证书［22］。两张证书的颁发，不仅能吸引更多的医学生从事全科，也能极大程度解决超声人才缺乏的问题，更是将超声技术充分应用于基层医疗的有效促进手段。在为基层赋能的同时，也给社区居民创造更多便利，有益于健康促进。另一方面，正如本文前言中所述，超声技术的发展，也使得超声医师人才从原来狭隘的诊断环节，逐步进入借助超声技术进行治疗的环节［23］，如果能不断加快超声医师和超声团队发展超声介入治疗而成为真正的独立临床学科，那么，超声学科新的广阔天地也会引发超声医师在其他交叉学科领域构建和驻扎自己的同背景团队，为未来的发展结盟联谊，进而支持全科向超声的发展。

作者贡献：黄国倩、张韬负责文章的构思与设计、论文的修订；傅晓红、贾瑱熙、赵峰负责研究的实施与可行性分析、统计学处理、结果的分析与解释；贾瑱熙负责数据收集；贾瑱熙、张韬负责数据整理；傅晓红撰写论文；张韬负责英文的修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。