新冠肺炎疫情期密集线上教学对配戴角膜塑形镜儿童近视的影响

杨 微，刘 波，陈 利，徐钰飞，霍姝佳，刘 勇

0引言

2019-12突如其来的新型冠状病毒肺炎疫情爆发并迅速蔓延至全国，为了防止疫情扩散，全国范围实行居家隔离防护；为了防止疫情向学校蔓延，保障学生的健康安全，2020-01-27教育部做出关于2020年春季学期延期开学的通知[1]，要求全国大中小学校推迟开学时间，并且做出“停课不停学”的通知，各地学校陆续开展了线上教学和网络学习等远程教学活动，学校老师通过网络媒体平台教学，学生通过电脑、平板和手机等电子终端学习。重庆市中小学生居家线上学习的时间从2020-02初持续到2020-04底及2020-05初，每天上网课的时间长达数小时，疫情期3mo持续密集使用电子终端产品及近距离用眼让孩子的眼睛不堪重负，视力下降明显，为进一步研究疫情期间密集线上教学对中小学生近视的影响，本研究统计了疫情期间和学校期间中小学生的网课和堂课时间、非学习使用电子产品时间、作业时间、户外活动时间、睡觉时间等，同时统计分析眼轴(axial length, AL)增长的差异，探索密集线上教学对中小学生近视的影响。

1对象和方法

1.1对象本研究为回顾性研究，选取2020-02/08在陆军军医大学第一附属医院门诊随访的配戴角膜塑形镜的中小学生为研究对象，患者在2020-02前已配戴角膜塑形镜。纳入标准: (1)等效球镜-1.0D及以上并配戴角膜塑形镜者；(2)年龄8～18岁；(3)无其他眼科疾病与眼科疾病病史;(4)依从性较好，能够配合完成眼科检查、门诊随访及问卷调查。本研究已通过陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准(No.KY201975)。所有研究对象及其家属均自愿参加,已签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1验配角膜塑形镜所有研究对象在验配角膜塑形镜前均进行裸眼视力、屈光度、眼压、AL、角膜地形图、裂隙灯、直接眼底镜等检查，并根据个体情况进行角膜塑形镜验配，每天戴镜8～10h，配戴后1d，1wk，1mo、每3mo定期复查，复查项目包括裸眼视力、屈光度、角膜及眼表情况、角膜地形图、AL等，发现不良反应如严重角膜上皮点染、细菌性角结膜炎、角膜溃疡等或长时间停戴者予以退出本研究。

1.2.2一般检查眼部检查包括采用标准对数远视力表测视力，裂隙灯检查角结膜、电脑验光仪测量屈光度，每次重复测量3次取平均值；使用IOL Master测量AL，每次重复测量5次取平均值。重庆市中小学生居家上网课的时间从2020-02初持续到2020-04底及2020-05初(具体时间因学校和年级不同有数天的差异)，疫情期网课时间持续约3mo，选择网课结束后的3mo堂课时间作为对照，因此AL测量的时间点分别是2020-02、2020-05和2020-08，同一检查项目均由同一医生完成。

1.2.3问卷调查采用自行设计的问卷调查表进行问卷调查，包括研究对象的性别、年龄、年级、疫情期间和学校期间每天网课/堂课时间、作业时间、非学习使用电子产品时间、户外活动时间、睡眠时间、课间远眺放松眼睛习惯等。

2结果

2.1入组研究对象基本情况选取完成问卷调查和3次AL测量的中小学生共77例，其中男41例，女36例，年龄8～18(平均11.98±2.71)岁，其中小学生(8～12岁)49例，中学生(13～18岁)28例。

2.2两组研究对象疫情期间和学校期间用眼时间比较两组研究对象疫情期间和学校期间用眼时间比较见表1。疫情期课间习惯远眺的有16例(21%)；偶尔远眺的有18例(23%)；无远眺习惯的有43例(56%)。学校期间课间习惯远眺的有8例(10%)；偶尔远眺的有17例(22%)；无远眺习惯的有52例(68%)。

表1 两组研究对象疫情期间和学校期间用眼时间比较

2.3疫情期间线上学习工具使用情况疫情期间上网课，使用台式电脑学习的有32例(42%)，使用平板电脑学习的有21例(27%)，使用手机学习的有6例(8%)，使用电视学习的有3例(4%)，使用投影学习的有2例(3%)，使用台式电脑联合平板学习的有10例(13%)，使用台式电脑联合手机学习的有3例(4%)。

2.4疫情期间AL增长情况疫情期间AL增长的计算方式为受试者(2020-05检查的AL长度)-(2020-02检查的AL长度)，学校期间AL增长为(2020-08检查的AL长度)-(2020-05检查的AL长度)。研究结果显示小学组在疫情期双眼AL增长均快于学校期间，右眼差异有统计学意义(P<0.001)，左眼差异有统计学意义(P=0.048)；中学组疫情期双眼AL增长均快于学校期间，右眼差异无统计学意义(P=0.242)， 左眼差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

首先，美国华人学者对现代汉诗文本细节纹理如语言、意象、节奏、结构等表现出特殊的敏感与独到的把握。叶维廉、张错等人都兼具学者与诗人身份，他们的批评实践既有理性的穿透力，又有感性的艺术感悟力。一首好的现代诗歌，应该具有精致的语言、独特的意象、一定的节奏韵律，甚至巧妙的结构等，是创作主体对某种情绪、感悟、深思等的语言表达。诗歌以独特的艺术形式来表达或隐藏作者的真实想法意义，而读者(批评主体)则通过诗人提供的语言文字等形式来揣摩解释这种表达出来或隐藏起来的意义。而这种解读的思路正是新批评的入思理路。我们试看卞之琳的《尺八》这首诗：

表2 两组研究对象AL增长情况

3讨论

中国是世界上青少年近视患病率最高的国家，目前我国小学生近视率为45.7%，初中生近视率为74.4%，高中生近视率为83.3%，大学生近视率则高达87.7%[2]，且近视发病率呈现逐年快速增加的趋势，邵延萱等[3]调查显示2000/2014年来近视检出率增长22.02%，年增长量为1.57%，近10a来近视率逐年增高的主要原因是学生课业负担重、电子产品使用过度和课外活动时间不足[4]。

关于青少年近视和用眼时间相关的研究众多，而本研究主要聚焦在新冠疫情特殊时期，目前尚无文献报道疫情期中小学生的用眼时间情况。本研究显示学校期间小学生使用电子产品和近距离用眼时间分别为0.28±0.25h/d和6.31±1.19h/d，使用电子产品时间少于孙丽丽等[5]研究结果，可能原因是因为本研究中配戴角膜塑形镜的儿童为已近视人群，且疫情期网课刚结束，父母对学生使用电子产品监管更严格，使用电子产品时间明显减少；学校期间的户外活动时间、睡眠时间等与既往研究一致[6-7]。本研究表明疫情期中小学生近距离用眼总时间多于学校期间，其中使用电子终端产品的时间明显多于学校期间。

在本研究中学校3mo期间, 中学组AL增长较小学组相对缓慢, 但较正常儿童AL发育仍快，高作书等[8]研究显示8～12岁儿童生理性AL每年增长为0.12mm，12～15岁为0.05mm，12～18岁为0.01mm，AL增长与身体发育相关，年龄越大，AL增长越缓慢；近视儿童AL增长快于正常儿童，本研究中AL增长的趋势和幅度均与董光静等[9]和梁小红等[10]研究结果一致。疫情期AL增长约0.08～0.15mm, 目前尚无类似文献报道，因本研究采用个体前后对照研究，剔除了年龄、性别、遗传、饮食、发育、环境等因素对近视的影响，总结疫情期AL增长过快的原因可归因于上课方式和用眼时间的改变，疫情期近距离用眼总时间增加，且以使用电子产品时间增加最为明显，因此在其他因素无改变的情况下有理由认为疫情期AL增长过快是由于长时间持续上网课使用电子产品所致。

由于本研究是个体前后对照研究，上课方式由堂课变成网课，两者对AL和近视的影响系数不同且无法确定，因此无法通过多因素线性回归分析来确定AL增长的影响因素，这也是本研究的不足之处，只有通过推论来确定疫情期AL增长过快与上网课使用电子产品相关，后期我们将通过进一步的研究来明确其相关性。不过本研究的推论也不无充分的依据，已有多项研究表明近距离用眼和使用电子产品是近视的危险因素[11-12]，李娜等[13-14]研究显示连续使用电脑、智能手机、图画书30min后，看智能手机和电脑的屈光度改变-0.23D，看图画书改变-0.05D，这几种近距离用眼方式均引起短暂近视改变，其中以看手机和电脑引起的近视屈光改变最大。人在持续看近时，睫状肌处于异常紧张状态，当看远时不能调节至放松状态，以致晶状体凸度增大，屈光力过强，使来自远处物体的影像落在视网膜前，影像模糊不清，形成近视[15]。电子产品屏幕的光照强度、动态刷新频率及眩光效应等均增加了人眼的调节和辐辏运动，更容易发生近视[16]。在本研究中，疫情期学生上网课每天使用电子产品的时间达数小时，持续3mo之久，如此高强度密集使用电子视频终端更容易刺激AL增长，导致近视的发生和进展。

本研究以AL增长作为评价近视增长的主要指标，而未选择裸眼视力和屈光度作为评价指标，主要原因是配戴角膜塑形镜的儿童，其裸眼视力和屈光度与戴镜时间、配适情况等多种因素相关[17]，且近视增长与裸眼视力不呈正相关，而是与AL增长呈正相关，因此本研究选择AL增长作为评价近视增长的主要指标，其他检查指标如视力、屈光度等均在随访中常规记录。

本研究选择配戴角膜塑形镜的儿童作为研究对象，虽然配戴角膜塑形镜对AL增长有一定影响，但由于采用自身前后对照研究，对于结论“疫情期密集网课促使配戴角膜塑形镜的中小学生AL增长，近视增加快”并无影响；且相关研究已经有确切的证据表明角膜塑形镜有控制AL增长和延缓近视进展的作用[18-19]，那么未配戴角膜塑形镜的儿童在疫情期AL增长值应大于配戴角膜塑形镜者，近视度数增加应更多。

本研究只观察了中小学生疫情期3mo线上教学密集使用电子产品对AL增长的影响，观察时间尚短，需进一步延长观察时间，并追踪随访AL的动态变化；由于配戴角膜塑形镜的原因未能测得屈光度，可进一步研究密集使用电子产品对于未戴角膜塑形镜儿童AL和近视度数的影响。

综上所述，新型冠状病毒肺炎疫情期间中小学生密集线上教学使近距离使用电子终端产品的时间明显增加，强度增大，AL增长较学校上课期间明显加快，近视度数增加。正确指导中小学生使用终端电子产品和合理安排线上学习的时间，增加户外运动，科学用眼，才能有效延缓中小学生近视的发生和进展。