连续视程与三焦点人工晶状体植入术后视觉质量的比较

鲁 铭，朱 晶，肖泽锋

0引言

白内障是世界范围内首要的致盲性眼病，目前白内障手术由复明手术向屈光手术转变，患者不需要眼镜的帮助就能获得全程视力已成为现代白内障手术的主要目标[1]。随着白内障手术技术、设备及人工晶状体(intraocular lens，IOL)的不断改善，患者对术后视觉质量的要求不断提高，传统的单焦点IOL无法兼顾患者对于中、近视力的需求[2]，而植入三焦点IOL及连续视程IOL逐渐成为替代传统单焦点IOL的新选择[3]。本研究通过比较Tecnis Symfony IOL和Zeiss At Lisa tri 839MP IOL植入术后患者视觉质量、离焦曲线及出现眩光、光晕等光学不适现象的差异，为老视矫正时临床IOL的选择提供理论指导，现将结果报告如下。

1对象和方法

1.1对象前瞻性临床研究。选取2019-01/2020-12于我院眼科住院行常规白内障超声乳化摘除术的患者44例56眼纳入研究，其中男21例27眼，女23例29眼，年龄50～76(平均62.2±6.7)岁。将入选患者随机分为两组，其中A组患者23例30眼植入Tecnis Symfony IOL，B组患者21例26眼植入At Lisa tri 839MP IOL。纳入标准：(1)已确诊为年龄相关性白内障并拟行常规白内障超声乳化手术者；(2)能配合并完成视力、眼压检查及本研究问卷调查；(3)术前角膜规则散光≤1.00D；(4)术前无青光眼、视神经视网膜病变、葡萄膜炎等其他影响视功能疾病者；(5)既往无其他影响视功能的眼部手术史。排除标准：(1)严重的肝肾功能异常或心脑血管疾病者；(2)患有角膜斑翳及白斑、斜弱视、葡萄膜炎、青光眼、视神经视网膜疾病等其他眼部疾病者；(3)有其他手术禁忌证者。所有患者均对本研究知情同意，愿意定期随访，并完善相关眼科检查以监测病情变化，同时本研究经医院伦理委员会批准同意实施。

1.2方法

1.2.1手术方法所有患者常规术前检查完毕后，评估手术风险，充分告知所接受的治疗措施及可能发生的风险并签署手术知情同意书。术前1d常规抗生素滴眼液(0.5%左氧氟沙星)滴眼。术前30min散瞳，手术室常规消毒、铺巾。制作2.2mm透明角膜切口，前房内注入黏弹剂，中央连续环形撕囊，晶状体撕囊口居中对称，直径5.5mm，前囊口覆盖IOL光学区边界，超声乳化仪进行超声乳化，吸除皮质，囊袋内注入黏弹剂，植入IOL，吸除残留黏弹剂，水密角膜切口，结膜囊涂抗生素(妥布霉素地塞米松)眼膏，无菌纱布遮盖。术后按医嘱用药。所有手术均由同一位副主任医师完成，晶状体预留-0.30～0D。

1.2.2术后随访术后3mo复查记录患者视力(LogMAR)情况，包括5m裸眼远距离视力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、80cm和60cm裸眼中距离视力(uncorrected intermediate distance visual acuity，UIVA)、40cm裸眼近距离视力(uncorrected near distance visual acuity，UNVA)、5m最佳矫正远距离视力(best corrected distance visual acuity，BCVA)，以+0.5D递减球镜度数绘制离焦曲线，并采用美国多焦点IOL植入术后生活质量调查表[4]评估生活质量，评估内容包括远中近距离视物、夜间视物及流畅阅读满意度等，0分为最不满意，10分为最满意。随访3mo，记录脱镜及并发症发生情况。

2结果

2.1两组患者术前一般情况比较随访期间，A组患者失访1例1眼，最终纳入22例29眼；B组患者失访1例2眼，最终纳入20例24眼。两组患者术前基线资料(性别、年龄、眼压、前房深度、角膜内皮细胞计数、眼轴、UDVA等)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术前一般情况比较

2.2两组患者术后视力比较术后3mo，两组患者视力均明显改善，两组患者UDVA(5m)、UIVA(80cm)及BCVA(5m)差异均无统计学意义(P>0.05)，但B组患者UIVA(60cm)、UNVA(40cm)均优于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后3mo视力比较

2.3两组患者术后离焦曲线比较术后3mo，绘制两组患者在同一明视环境下的离焦曲线(图1)，可见在0D处两组远视力比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者在+1.0～-2.0D视力趋于平稳，形成一个平台期，显示出良好的中间视力，但在-2.0～-3.5D段呈明显下降趋势；B组患者离焦曲线呈双峰状，峰值分别在0、-2.5D，近距离视力明显优于A组，在-2.5、-3.5D处与A组比较差异均有统计学意义(t=3.214、2.652，P=0.002、0.006)。

图1 两组患者术后3mo离焦曲线。

2.4两组患者问卷调查满意度比较术后3mo随访，A组有91%(20/22)的患者在任何情况下无需配戴眼镜，B组有95%(19/20)的患者在任何情况下无需配戴眼镜，两组的脱镜率均在90%以上。两组患者术后均有不同程度眩光、光晕等表现，但总体满意度较高，并不影响生活质量。两组患者远距离视物(如看电视、观看公交牌等)、中距离视物(如使用电脑、烹饪等)满意度均在90%以上；近距离视物(如读书、写字等)时A组有2例患者需依赖老视镜，B组有1例患者偶尔需配戴老视镜，B组满意度评分高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组患者阅读速度明显高于B组，且夜间视物满意度较高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后生活质量满意度评分比较 分)

2.5两组患者术后并发症术后随访期间，两组患者均未出现眼压升高、晶状体位置异常、前囊收缩及后囊混浊等并发症。

3讨论

随着世界人口老龄化的加剧，年龄相关性白内障患病人数也在不断激增；越来越多电子产品的使用，近距离及中距离阅读的需求，白内障的手术治疗也不再只是满足提高患者的术后视力，而更加关注如何改善患者的视觉质量以满足不同患者的需求，新型的功能性IOL在视功能方面的显著优势逐渐在临床中得以体现[5-6]。传统的双焦点IOL利用衍射或折射光产生两个主焦点[7]，实现远、近两个位置上的物体均能够聚焦于视网膜上形成清晰的图像，但是不能提供良好的中距离视力(60～80cm)。中距离视力与人们的生活息息相关，包括日常使用手机、电脑、开车、烹饪等个性化生活需求，因此越来越多的患者希望选择能够提供良好的全程视力及视觉质量的功能性IOL[8]。本研究选择的两款IOL在临床应用中均取得了较好的视觉质量，能够提供给患者良好的全程视力，但鲜有两者对比研究的相关报道，故本研究通过比较术后3mo两者在视力、离焦曲线及主观问卷调查的结果，进一步评估两者在临床应用中视觉质量及光学性能的差异。

At Lisa tri 839MP IOL为一片式平板襻IOL，采用亲水性丙烯酸材料，非球面折射-衍射结合设计，光学面直径6.00mm，中心直径4.34mm三焦点光学区及4.34～6.00mm双焦点光学区，远中近光能分布比例分别为50%、20%、30%，并附加+3.33D近距离视力补偿和+1.66D中距离视力补偿，以期为患者提供更好的中近距离视力[9]。Tecnis Symfony IOL是一款一片式两襻连续视程IOL[10]，该IOL采用疏水丙烯酸材料设计，光学面直径6.00mm，前表面为非球面双凹性，后表面利用了专利 Echelette小阶梯衍射光栅设计，同样也是结合折射-衍射的技术，通过优化衍射阶梯宽度、高度和轮廓，使不同区域光的相长干涉，从而延长焦点范围，扩展焦深，使焦点变成焦线，从而提供高质量的连续视程，同时通过消色差衍射技术提高对比敏感度，减少眩光、光晕等不适反应[11]。

本研究结果显示两款IOL均有较好的脱镜率，达90%以上；两组患者术后3mo UDVA和BCVA均无明显差异，均较术前显著改善，表明两款IOL均可为患者提供优质的远程视力，BCVA较UDVA略有改善，但两者间差异无统计学意义，提示这两款IOL术后残余散光少，可预测性较高；UIVA(80cm)两组差异无统计学意义，但B组患者UIVA(60cm)优于A组(P<0.05)，UNVA明显优于A组(P<0.01)，表明从最理想使用或中距离阅读来看B组较A组稍近一些，B组能够提供更好的中近视力，其附加的+3.33D近距离视力补偿和+1.66D中距离视力补偿对于近距离工作需求较多的患者选择At Lisa tri 839MP IOL可能更为合适。本研究绘制离焦曲线结果显示，在同一明视环境下A组在+1.0～-2.0D段连线更趋于平稳，形成一个平台期，中程时表现更好(0D达峰值)，能够实现真正意义上的连续视程，但在-2.0～-3.5D段呈明显下降趋势，近视力欠佳；B组显示出两个对应远近距离视力的峰值(分别在0、-2.5D)，能量分布不对称，但-2.5～-3.5D段下降趋势较缓慢，近视力在-2.5、-3.5D处与A组比较差异均有显著性意义(P<0.01)，在33～40cm距离优势明显。

既往研究也发现植入多焦点IOL后部分患者出现对比敏感度下降、眩光光晕、夜间视物差等情况，但是并没有影响患者的总体满意度[12]，这也与本研究结果相近，两组患者术后均有较高的满意度，A组有2例患者视近需依赖老视镜，B组仅有1例患者偶尔需要配戴眼镜进行近距离活动。主观调查问卷结果显示，A组患者夜间视物满意度较高，Symfony IOL独特的消色差设计可以纠正焦点以外的光线聚集引起的弥散光，从而提高敏感度，术后光学干扰发生率较B组低，能提供更接近自然眼的视觉质量。此外，本研究发现A组患者的阅读速度较B组明显提高，流畅阅读满意度有显著性差异，也体现了Symfony IOL的连续视程带来的优越性。

无论是植入新型多焦点IOL还是传统的单焦点IOL，术后IOL移位和后囊膜混浊(posterior capsular opacification，PCO)均是临床上常见的并发症，本研究观察时间较短，术后未发现明显后囊混浊，IOL居中性好，也有研究报道其相对于单焦点IOL后囊混浊的发生率更低[13]。目前临床上这两款新型的功能性IOL在设计原理及工艺上有差异，在视觉质量方面也有各自的优势与不足，可以根据患者的眼部情况及不同需求制定个性化的方案。但本研究随访时间较短，样本量较小，视力、IOL的稳定性及PCO的发生率尚需进一步长期随访研究。

综上所述，Symfony IOL可为患者提供更流畅的中距离视力，近距离则略显不足，因此对于那些对中距离视力(烹饪、长时间使用电脑等)有较高要求或需要连续性视物(如夜间驾驶)的患者，可优先考虑Symfony IOL，而对近距离视力需求大的患者(使用手机、平板电脑、写字等)可首选At Lisa tri 839MP IOL。