孕妇被动吸烟与孕早期抑郁情绪的关联研究

陈俊熹 王佳楣 宋沁峰 张杰 张乐 李智文

抑郁情绪是抑郁症状的重要组成之一，孕妇在怀孕期间与抑郁情绪反应相关的下丘脑-垂体-肾上腺轴(the hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)功能和压力应激反应会与常人有较大的区别。近年来，孕妇的精神健康逐渐受到重视，特别是孕期和产后抑郁问题[1]。研究提示，妊娠期出现抑郁情绪或者更为严重的抑郁症，均会导致低出生体重、早产和宫内生长迟缓等不良妊娠结局风险的上升[2]。

烟草暴露主要分为主动吸烟与被动吸烟，根据2008—2013年全球烟草调查数据显示，目前全球大部分国家的育龄妇女主动吸烟的比例已经低于10%，中国2015年15岁及以上女性的吸烟率仅为2.7%[3-4]。但育龄女性被动吸烟的情况仍处于高暴露水平，西太和东南亚地区国家的15岁及以上女性在家中被动吸烟的比率为40%～80%，其他地区大部分国家的比率为20%～40%之间，仅有个别国家该比率在5%左右，而中国2010年有71.6%的15岁及以上的女性暴露于二手烟，被动吸烟已经成为育龄妇女主要烟草危害途径[5-7]。

目前，主动吸烟与抑郁情绪症状被认为是具有相互促进作用的[8]，对于被动吸烟与抑郁情绪的研究，目前发现仅有9篇，其中研究对象为非孕人群4篇[9-12]，孕妇人群5篇[13-17]，虽然目前以孕妇为对象的研究，基本上都得出被动吸烟是抑郁情绪的危险因素，但各个研究结果在被动吸烟暴露时间、抑郁严重程度、丈夫是否吸烟和孕妇年龄等方面结果不一致[13-17]。除主动吸烟与被动吸烟以外，睡眠质量、运动、社交质量、生活压力和重大生活事件也与抑郁情绪有关[18]。本研究拟通过调查2018年北京市海淀区孕妇的被动吸烟与抑郁情绪情况，分析被动吸烟与孕早期抑郁情绪的关系。

对象与方法

一、对象

研究对象为2018年1月4日至2018年5月31日在北京市海淀区妇幼保健院产科门诊就诊孕妇，共1 712名，排除吸烟、被动吸烟或精神沮丧、郁闷项目缺失的数据182份，排除孕妇吸烟的数据4份，排除孕妇缺失或有重大精神刺激(包括亲属及配偶病重或死亡和与他人产生激烈纠纷等情况)的数据48份，最后共纳入了1 478份有效数据。

二、方法

1.一般情况：通过问卷收集孕妇的一般人口学信息、现患病信息、生活习惯及生活环境信息等，包括年龄、职业、现患疾病、服药情况和不良环境暴露等。

2.被动吸烟：将被动吸烟的频率≥1次/周(每次持续15 min以上)的非吸烟者定义为有被动吸烟。纳入的孕妇中，被动吸烟组孕妇102例，无被动吸烟组孕妇1 376例。由于丈夫是孕妇的密切接触对象，孕妇受到被动吸烟的影响可能会更大，将孕妇分为丈夫吸烟组(344例)与丈夫不吸烟组(1 121例)进行分层分析。

3.抑郁情绪：通过自我编制问卷中的 “近一月内感到精神沮丧，郁闷” 一项对抑郁情绪进行区分，选择答案频率大于0次/周的对象定义为有抑郁情绪。

4.其他指标：孕妇在自我编制的问卷中分别填写了孕早期是否有阴道出血、剧吐、感冒或者发热(体温≥38.5℃)症状，经产妇还选择了上次妊娠的结局，包括阴道分娩、剖宫产、自然流产、人工流产和引产。孕早期异常情况是指孕早期出现过阴道出血、剧吐、感冒或者发热(体温≥38.5℃)症状之一的；不良妊娠结局经历是指孕妇上次妊娠是自然流产、人工流产或者引产等未正常分娩的情况，初产妇视为无不良妊娠结局经历。

5.统计学处理：采用数据录入软件EpiData 3.1对问卷进行平行双录入，采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。采用均数±标准差描述定量资料，计数资料采用百分比(%)描述。分类变量组间比较采用卡方检验，用二元Logistic回归分析孕期被动吸烟与抑郁情绪的相关性。以P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、基本信息

在纳入的1 478例孕妇中，年龄范围为18～47周岁，平均年龄为(30.4±4.0)周岁，调查时的平均孕周为(10.2±2.2)周，62.9%的孕妇文化程度为本科或大专，28.2%的孕妇文化程度为硕士研究生及以上，31.2%的孕妇本次妊娠为意外怀孕，22.5%的孕妇为经产妇，23.5%孕妇的丈夫吸烟，42.5%的孕妇有抑郁情绪。将年龄按≤25岁、25岁<～≤30岁、30岁<～≤35岁、>35岁分组后，被动吸烟组与无被动吸烟组的年龄、职业、饮酒情况、是否为经产妇的分布比较，差异均无统计学意义；文化程度、丈夫吸烟情况、意外怀孕和抑郁情绪的组间差异有统计学意义。见表1。

二、孕妇被动吸烟与孕早期抑郁情绪的联系

纳入的孕妇中，6.9%(102/1 478)的孕妇有被动吸烟。由表1可以看出，共有42.5%的孕妇有抑郁情绪，其中被动吸烟组有58.8%(60/102)的孕妇有抑郁情绪，无被动吸烟组有41.3%(568/1 376)的孕妇有抑郁情绪，被动吸烟组的孕妇孕早期有抑郁情绪的风险是无被动吸烟组孕妇的2.03倍(95%CI:1.35～3.06)，差异有统计学意义(P=0.001)。

表1 基本信息特征

单因素分析结果显示，在一般人口学特征和生活习惯等因素中，文化程度、遗传病家族史、是否为经产妇、生殖系统或全身疾病、孕早期异常情况、不良环境暴露和孕期服药情况是孕早期抑郁情绪的影响因素，见表2。

表2 抑郁情绪的影响因素*

将上述单因素分析中与抑郁情绪显著关联的因素与年龄、职业、不良妊娠结局经历、意外怀孕和是否饮酒共同纳入多因素分析，调整后被动吸烟组的孕妇孕早期有抑郁情绪的风险是无被动吸烟组孕妇的1.85倍(95%CI:1.15～2.98)，差异有统计学意义。见表3。

表3 抑郁情绪的二元Logistic回归分析(n=1 176)

三、丈夫主动吸烟与孕早期抑郁情绪的联系

将孕妇分为丈夫吸烟组和丈夫不吸烟组后，两组孕妇被动吸烟与抑郁情绪调整后的OR值均大于1，但差异无统计学意义。其中，丈夫不吸烟组的孕妇其被动吸烟与抑郁情绪调整后的OR值为1.52(95%CI：0.73～3.19)，丈夫吸烟组的孕妇调整后的OR值为1.86(95%CI：0.95～3.64)。见表4。

表4 被动吸烟与抑郁情绪的亚组分析

讨 论

本研究提示，孕妇孕期被动吸烟频率≥1次/周，且每次持续15 min及以上时，就会增加孕早期出现抑郁情绪的发生风险。与既往文献相比，梁贞贞等[17]的研究认为，被动吸烟暴露时间超过60 min/d时，才会有显著的抑郁情绪风险上升；暴露时间低于60 min/d时，调整后的OR值没有统计学意义，这可能是由于该研究运用中国流行病学研究中心抑郁量表(CES-D)[19]进行评价，仅抑郁情绪相对较重的孕妇会被判定为抑郁。CES-D判定的抑郁程度相对本研究而言相对较重，本研究仅以抑郁情绪作为结局评价，抑郁情绪较轻的孕妇也会被判定为抑郁，这可能提示了被动吸烟的暴露时间与抑郁情绪存在剂量反应关系，短时间的暴露仅会导致情绪的变化，长时间的暴露则会导致抑郁症发生的风险升高。Huang等[16]的研究认为被动吸烟仅会增加孕期严重的抑郁症状(CES-D≥24分)的风险，不会增加一般的抑郁症状(CES-D≥16分)风险，与该研究的人口学特征比较后发现，该研究纳入怀孕≥28周的孕妇，而本研究中调查时孕妇的平均孕周仅10周左右，孕妇的情绪反应可能会受到孕周的一定影响。

而Alibekova等[15]的研究表明，丈夫当着妻子的面吸烟会导致孕期抑郁风险的上升。由于丈夫是孕妇的密切接触对象，当丈夫吸烟时，孕妇受被动吸烟的影响可能会更大，本研究的分层分析结果一定程度上提示了，归因于丈夫吸烟的被动吸烟可能在被动吸烟导致孕期抑郁情绪的过程中发挥了重要作用，未来仍需更多的研究进行相关探讨。

本研究的优势在于通过结构化问卷详细调查了孕妇的生活习惯、不良环境暴露、现患疾病、家族遗传史、不良妊娠结局经历、孕早期异常等情况，将可能会影响到抑郁情绪的因素尽可能的纳入了调整。同时调查时的孕周大多处于孕早期，提示了被动吸烟的一个早期影响。

本研究的局限性在于以一个简单的问题评价抑郁情绪，有研究提示，以“过去一个月，常常感到抑郁、沮丧或无助”评价抑郁的灵敏度为92%，特异度为62%，相比其他抑郁量表评价抑郁，其灵敏度相似，但特异度会有一定的下降，可能会导致OR值有一定的上升，但是二者的ROC曲线特征是类似的，作为抑郁评价工具时是可靠的[20]。另一方面，本研究问卷调查中未发现孕妇填写患有抑郁症或者服用抗抑郁药物，无法完全排除先前患有抑郁症病史的孕妇。

综上所述，孕期被动吸烟会导致孕早期出现抑郁情绪的风险升高，由于丈夫是孕妇的密切接触对象，归因于丈夫吸烟的被动吸烟可能在被动吸烟导致抑郁情绪的过程中发挥重要作用，除了进一步加强公共场所控烟力度之外，今后应加强对吸烟丈夫在妇女孕期不吸烟的健康教育工作。