慢性肾脏病患者妊娠管理相关指南的质量评价及内容分析

徐玉林，张春秀

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 肾内科，湖北 武汉 430030）

慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD）是指各种原因引起的肾脏结构和功能障碍大于3个月，包括肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）正常和不正常的病理损伤、尿液、血液及影像学检查异常；或不明原因肾小球滤过率下降（＜60 mL/min）大于3个月[1]。慢性肾脏病患者是妊娠高危人群，妊娠可能导致慢性肾脏病患者子痫前期、恶性高血压、肾功能恶化等一系列并发症；同时，合并慢性肾脏病妊娠患者发生胎盘早剥、早产、死胎和胎儿宫内发育迟缓等妊娠相关不良结局也增加[2]。根据2012年中国流行病学调查数据显示，我国成人慢性肾脏病的患病率为10.8%[3]，女性患者约占一半，粗略估计慢性肾脏病1～5期的育龄期女性患者约为3.8%[4]。虽然育龄妇女中慢性肾脏病的发病率较低，但研究表明，即使是轻度肾功能不全也会显著增加产妇和胎儿不良结局的风险[5]。在国家全面放开二胎政策背景下，会有越来越多合并慢性肾脏病育龄期女性患者选择妊娠。为了提高慢性肾脏病患者妊娠成功率，减少妊娠对母体肾脏的损害，近年来各国肾脏科和产科专家联合制定了多部慢性肾脏病患者妊娠管理指南，但缺乏对相关指南的质量评价研究。高质量的指南才能指导临床决策，改善患者健康结局[6]。因此，本研究采用公认的质量评估工具对慢性肾脏病妊娠管理相关指南进行质量评价，总结各指南中与慢性肾脏病患者妊娠管理相关的推荐意见，为制订慢性肾脏病妊娠管理规范提供参考和依据。

1 资料和方法

1.1 指南纳入与排除标准 纳入标准：（1）国内外公开发表的循证指南、专家共识、最佳实践、推荐实践；（2）含慢性肾脏病妊娠管理的相关建议；（3）语言为中、英文；（4）推荐意见明确；（5）若有更新，则纳入指南的最新版本。排除标准：（1）直接翻译、重复收录的指南；（2）无法获得全文。

1.2 文献检索策略 采用计算机检索下列指南网站、肾脏病专业协会网站和电子文献数据库。检索时限为建库至2020年9月1日。以英文检索词“chronic kidney disease”“pregnancy”，检索下列指南网：改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO）、美国国立指南网（National Guidebook Network,NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、加拿大安大略省注册护士学会（Registered Nurses Association of Ontario,RNAO）、苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）。肾脏病专业学会网站：澳大利亚肾病指南委员会（Caring for Australasians with Renal Impairment,CARI）、加拿大肾脏病学会（Canadian society of nephrology,CSN）、日本肾脏病学会（Japanese Society of Nephrology, JSN）、美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation,NKF）、英国肾脏病协会（The Renal Association,RA）、意大利肾病学会（Italian Society of Nephrology,SIN）。以中文检索词“慢性肾脏病”、“妊娠”检索中国医脉通。

采用主题词与自由词相结合的方式，以“chronic kidney disease*/chronic renal disease*/chronic renal insufficienc*/chronic kidney insufficienc*”“pregnancy/gestation/postpartum/peripartum/intrapartum/obstetric”“guideline/guidance/practice guideline/consensus/best practice/recommended practice”为检索词，检索PubMed、Ovid、Web of Science数据库；以“慢性肾脏病”“妊娠/产前/产后/妊娠期/分娩期”“指南/共识/规范/意见”为检索词，检索中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网、维普数据库。以PubMed数据库为例，见图1。

图1 PubMed的检索策略

1.3 文献的筛选和资料的提取 首先由2名研究者分别独立完成文献筛选和资料提取，再交叉核对，如遇分歧，交给第3名研究者决策。筛选时，先阅读题目及摘要，将明显不相关的文献排除后，再进一步通读全文，确定最终是否被纳入。指南提取内容包括：指南名称、发布机构、更新年份、指南类型、目标人群、页数、参考文献、推荐意见等。

1.4 指南的质量评价 由3名系统接受循证相关知识培训的研究生独立对各指南进行质量评价。采用临床指南研究与评估系统Ⅱ（2009）（Apprisal of Guidelines for Research&EvaluationⅡ，AGREEⅡ）对循证指南进行质量评价[7-8]。该评价工具包括6个领域共23个条目，每个条目均为7分制（1分=非常不同意，7分=非常同意），当条目满足部分条件时，根据实际情况给予2～6分。6个领域的分值是独立的，该领域中所有条目分数的总和为该领域得分，并最终标化为该领域可能的最高分数的百分比（领域分值=（实际得分-最小可能得分）/(最大可能得分-最小可能得分)×100%），得分越高，说明指南该领域质量越高。循证指南的推荐通常有3个级别：如6个领域得分均≥60%，为A级直接推荐；B级推荐为有得分＜60%的领域，且得分≥30%的领域数≥3个，需修改完善后才推荐；当指南得分＜30%的领域数大于或等于3个时，说明制订方法较差或证据质量差不推荐，为C级[9]。采用JBI循证卫生保健中心的专家共识评价标准（2017）对专家共识类指南进行质量评价[10]。该评价标准包括6个条目，每个条目遵循是、否、不适用、不清楚4个选项进行判断，并最终经过小组讨论，决定该研究是否纳入。

1.5 资料分析与整合 使用SPSS 20.0进行统计分析，使用组内相关系数 （Interclass Correlation Coefficient,ICC）检验3名评价者对相关指南评价结果的一致性[11]，ICC值为0～1。ICC＜0.40表示一致较差。ICC为0.4～0.75表示一致性一般。ICC＞0.75表示一致性较好。对纳入指南中提取出的各推荐意见进行综合，若相关指南的推荐意见一致，则合并；若推荐意见冲突，遵照循证证据优先、高质量证据优先、国内证据优先原则。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检到文献413篇，经过查重和筛选后，最终纳入9篇[12－20]，其中循证实践指南3篇[12－13，15]，基于专家共识指南6篇[14，16－20]。文献筛选流程见图2。

图2 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征 9篇指南分别来自澳大 利 亚[12]、马 来 西 亚[13]、意 大 利[14，17－18，20]、英 国[15]、加拿大[19]和中国[16]，指南的制定者均是权威的医学组织。9篇指南中有7篇指南是针对慢性肾脏病患者妊娠管理[14－20]，其余2篇指南只在部分章节涉及慢性肾脏病患者妊娠管理[12－13]。9篇指南中有5篇指南 明 确 描 述 了 证 据 分 级 和 推 荐 强 度[12，14－15，17－18]。 纳入指南的基本特征见表1。

表1 纳入指南的基本特征

2.3 质量评价结果

2.3.1 循证指南 3篇循证指南的质量评价各领域得分情况及总体质量评价结果见表2。3名评价者对循证指南的一致性检验结果见表3。

表2 纳入循证指南的方法学质量评价结果

表3 纳入循证指南质量评价的组内相关系数一致性检验结果（n=3）

2.3.2 基于专家共识的指南质量评价结果 3名评价员对6篇专家共识指南各条目的评价结果一致，详见表4。

表4 基于专家共识的指南的方法学质量评价结果

2.4 指南推荐内容汇总 汇总与慢性肾脏病妊娠管理有关的推荐意见，涉及慢性肾脏病患者孕前咨询与管理、妊娠期管理（涉及血压、饮食、随访）、产后管理3个方面26条推荐意见，具体内容见表5。

表5 慢性肾脏病患者妊娠管理相关推荐意见汇总

3 讨论

3.1 指南整体质量较高，但在参与人员、严谨性领域有待提高 本研究纳入的9篇指南只有3篇是循证指南[12-13，15]，且均为国外指南。纳入的3篇循证指南中，A级推荐的有1篇[13]，B级推荐的有2篇[12，15]，指南整体质量较高。AGREEⅡ的6个领域中得分最高的是范围和目的，标化得分的均数为90.1%，说明纳入的3篇循证指南均详细介绍其适用人群、涵盖卫生问题及总目的。独立性领域得分均数为73.2%（63.9%～77.8%），说明纳入的3篇指南产生的推荐意见没有受相关利益竞争的影响。参与人员领域均分为55.6%，但其中1篇指南只有14.8%[12]，说明该指南开发小组人员组成的专业结构不合理，同时也缺乏对患者意见的收集。严谨性领域主要考察检索证据的方法、选择证据的标准、描述证据强度、提供指南更新步骤等指南制定过程中的方法是否科学。该领域本研究纳入的2篇指南得分均>60%，但其中1篇指南对证据选择的标准描述不清楚[12]，也没有提供指南更新的步骤，使得指南的科学性缺乏保证。因此，后期指南开发过程中应打破医务人员的“家长式”地位，邀请患者参与，同时要注意明确选择证据的标准。

鉴于当前针对慢性肾脏病妊娠管理的循证指南较少，因此，本研究还纳入了6篇基于专家共识指南。6篇基于专家共识的指南总体评价结果均为“纳入”，但与其他文献不一致的地方，各指南均未提到所提出的观点是否存在争议或是否得到广泛支持。因此，当通过专家意见开发指南时，需充分参照该领域其他研究结果，对与其他文献不一致的地方给出合理的解释和说明，增加指南制定的科学性和严谨性。

3.2 纳入的指南包括CKD患者妊娠管理不同时期的内容，但部分推荐意见有待进一步研究 本研究纳入的3篇指南推荐意见均涵盖慢性肾脏病患者孕前咨询与管理、妊娠期管理、产后管理等不同时期的多个方面的内容[14-16]；意大利肾病学会还开发了3篇分别针对慢性肾脏病患者肾移植、透析以及避孕的相关管理指南[17-18，20]。这些多元化的证据为肾脏科和产科医务工作者对CKD患者妊娠的管理提供了更科学有效的依据。纳入的指南对多个涉及CKD患者妊娠管理问题均给出一致的推荐意见。例如，各指南均明确指出需建立多学科合作团队为合并慢性肾脏病的育龄期女性患者提供孕前咨询和管理，所有育龄期女性患者在疾病缓解前需要严格避孕。但最近的1项调查显示，我国CKD育龄期女性患者避孕现状不容乐观，采取避孕措施育龄期女性患者仅63.6%，其避孕节育率远低于国内平均水平，也低于国内外报道艾滋病患者、癌症患者、残疾患者[21]。说明合并慢性肾脏病育龄女性患者对妊娠可能会加重肾功能的恶化及慢性肾脏病患者发生妊娠不良结局风险增加缺乏认识，可见加强慢性肾脏病患者孕前咨询与管理的重要性，这也是该研究整合相关推荐意见的目的。

纳入指南对于透析患者妊娠期间饮食的问题存在争议。与一般人群相比，合并慢性肾病的孕妇发生营养不良和代谢风险增加[22]。国家肾脏疾病临床医学研究中心发布的指南对于透析的妊娠患者能量、蛋白质摄入均有明确要求[16]，而意大利肾病学会发布的指南中建议透析的妊娠患者饮食应不受限制[14]。欧洲临床营养杂志最新的关于慢性肾脏病妊娠患者营养问题的研究显示[23]，慢性肾病孕妇的营养需要满足胎儿最佳生长发育所需的能量和营养，同时需要维持适当的代谢控制，该研究还同时提出了补充维生素和矿物质的相关建议。其次各指南均缺乏对慢性肾脏病妊娠患者营养评估工具相关的推荐建议。美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation,NKF）2020年8月更新的慢性肾脏病患者营养指南对于慢性肾脏病患者营养评估工具给出了最新的推荐建议[24]，但慢性肾脏病患者妊娠期由于体质量增加和水肿发生是否适合该评估工具，有待进一步研究。因此，针对慢性肾脏病患者妊娠期营养问题仍需多学科专家继续探究。

4 结论

本研究纳入的指南总体质量较高，内容涵盖慢性肾脏病患者孕前、妊娠期、产后管理等多维度、不同方面的管理内容,说明指南的推荐意见对于慢性肾脏病患者妊娠管理具有一定的参考价值。但本研究的评价工具只能对指南制定的方法学和报告质量进行评价，对指南的证据质量缺乏判断；其次，虽然本研究通过采取一致性检验的统计学方法和多人独立进行评价来减少偏倚，但仍无法避免指南的质量评价带有一定主观性的事实。其次，纳入的指南大多为国外指南，尤其循证指南均为国外，而我国关于慢性肾脏病患者妊娠管理指南为2017年发布的专家共识。因此，在国内外人口学特征、医疗政策等存在差距的背景下，直接借鉴或者完全排斥国外指南均是不合适的。随着循证医学的发展及医疗技术的进步，应联合多学科开发适合我国的慢性肾脏病患者妊娠管理循证指南，科学指导慢性肾脏病患者妊娠、减少妊娠并发症、提高母婴存活率，最终改善我国慢性肾脏病患者妊娠结局。