心理灵活性在慢性疼痛老年患者健康感知与生活质量间的中介效应

2021-07-08王芬毛学惠李春燕满文昆

护理学报 2021年11期

王芬，毛学惠，李春燕，满文昆

（1.山东第一医科大学附属省立医院胃肠外科，山东济南 250021；2.山东大学齐鲁医院神经外科重症监护室/急诊神经外科，山东济南 250012）

作为全球性的健康问题，慢性疼痛已经影响了全球约1/5的成年人，老年人群中慢性疼痛的发生率更是超过50%[1-2]。慢性疼痛是一种患病率高、持续时间长的疾病，会严重影响老年人的睡眠及食欲，导致疲乏与营养不良，甚至影响其与外界交流，产生行为和认知功能障碍，甚至危及生命[3-4]。目前关于慢性疼痛的干预以药物治疗为主，由于老年人内环境不稳定，药物治疗时极易造成药物在体内蓄积并产生毒性反应。此外，老年人常需服用多种药物，药物之间极易产生叠加效应进而导致神经功能障碍。心理灵活性是指有意识的个体能够接纳自身经历、记忆、想法、情绪以及感受，并能基于实际情况在价值观的指导下选择坚持或放弃某些行为的能力。心理灵活性与生活质量及其他积极结果之间具有密切联系[5]，有研究指出良好的心理灵活性可明显改善慢性疼痛患者的焦虑、抑郁、社会功能及生活质量[6]。健康感知不仅能帮个体进行健康行为的选择与坚持，还能帮助其准确描述健康状况并提高生活质量，是衡量个体躯体健康并反映生活质量的良好指标，有研究指出良好的健康感知能改善患者的生活质量、提高生活满意度并能延长远期寿命[7]，但目前尚未检索到分析慢性疼痛老年患者心理灵活性、健康感知与生活质量三者间关系的报道。接纳承诺疗法创始人Hayes在其著作中指出心理灵活性在应用性研究中通常担任中介变量[8]，故本研究以心理灵活性为中介变量，从心理学角度进一步明晰三个变量之间的关系，以期为改善慢性疼痛老年患者的生活质量提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样的方法，于2019年10月—2020年4月抽取济南市3家三级甲等医院（山东第一医科大学附属省立医院、山东大学齐鲁医院、山东省千佛山医院）疼痛门诊就诊的慢性疼痛老年患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合国际疼痛协会（International Association for the Study of Pain，IASP）的慢性疼痛诊断标准，即疼痛持续时间＞3个月，视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）≥3分，每天或几乎每天疼痛[9]；（2）年龄≥60岁；（3）自愿参加本研究并签署知情同意书；（4）具有完全认知和行为能力。排除标准：（1）交流障碍者；（2）患有严重的器质性病变者；（3）参加心理咨询或其他科学研究者。本研究通过山东第一医科大学附属省立医院医院伦理委员会审核（2020-265）。荣泰生在其著作中指出样本量选取在问卷变量数的5～10倍为最佳[10]，本研究变量数22个，同时考虑10%～15%的失访率，本研究样本量约需121～253例；本研究共纳入220例慢性疼痛老年患者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表自行编制，包括一般人口学资料和疼痛相关状况资料。其中，一般人口学资料包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度和家庭收入情况；疾病相关资料包括慢性疼痛相关的疾病史、性质、部位、疼痛视觉模拟评分和止痛方式。

1.2.2 中文版承诺行动问卷（Commitment Action Questionnaire，CAQ）由McCranken等[11]于2013年编制，在慢性疼痛患者中测试其Cronbachα系数为0.87。中文版由王芬[12]于2020年翻译修订，用于评估慢性疼痛老年患者，量表总Cronbachα系数为0.767～0.852。该量表包括积极维度（4个条目）和消极维度（4个条目），共2个维度8个条目。均采用Likert 7级评分，按从未～总是分别赋值0～6分，其中消极维度的条目为反向计分。总分为0～48分，得分越高，表示受试对象的心理灵活性越好。本研究中该量表Cronbachα系数为0.728。

1.2.3 健康感知量表（Health Perception Questionnaire，HPQ）由Ware[13]于1976年编制，在成人中测试其Cronbachα系数为0.88～0.99。中文版由刘方于2015年翻译修订，在老年人群中测试，结果显示量表各维度Cronbachα系数为0.91～0.92[14]。该量表包括目前健康状况（9个条目）、健康史（3个条目）、健康展望（4个条目）、健康担忧（4个条目）、对疾病的态度（8个条目）和对疾病的抵御能力（4个条目），共6个维度32个条目。均采用Likert 5级评分，从非常不符合～非常符合分别赋值1～5分。总分为32～160分，得分越高，表示受试对象对自身健康状况感知越好。本研究中该量表Cronbachα系数为0.887。

1.2.4 老年人生活质量评定表由中华医学会于1996年研制，用于评估老年人，其Cronbachα系数为0.87[15]。该量表包括身体健康（4个条目）、心理健康（3个条目）、社会适应（2个条目）、环境适应（2个条目），共4个维度11个条目。各条目根据老年人的感受程度从差到好分别赋值1～3分。总分11～33分，其中30～33分说明受试对象生活质量良好，20～29分为中等，11～19分为生活质量较差[16]。本研究中该量表Cronbachα系数为0.753。

1.3 资料收集方法本研究采用问卷调查方法，由经过统一培训的调查员于受试对象就诊时收集问卷。首先，采用统一指导语向受试对象解释本研究的目的及意义，填写方法、注意事项以及对研究资料的保密性，取得其同意并签订知情同意书后发放问卷，由其自行填写。对于填写有障碍者，由问卷收集者客观规范的复述问卷内容使其理解调查内容并由其独立作答。问卷当场发放，当场收回。共发放问卷230份，回收有效问卷220份，有效回收率为95.7%。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0及其插件Process分析数据，计数资料采用频数、构成比描述；正态分布的计量资料采用±S描述；慢性疼痛老年患者健康感知、心理灵活性与生活质量间的相关性采用Pearson相关性分析检验；采用多元回归分析检验心理灵活性在慢性疼痛老年患者健康感知和生活质量间的中介作用，采用Bootstrop法验证中介效应；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 220例慢性疼痛老年患者，年龄（69.25±7.35）岁；其中男性166例（75.5%），女性54例（24.5%）；多为已婚，185例（84.1%）；受教育程度多为小学以下，152例（69.1%）；家庭人均月收入：＜1 000元27例（12.3%），1 000～2 999元165例（75.0%），3 000～4 999元17例（7.7%），≥5 000元11例（5.0%）；视觉模拟评分（7.02±0.87）分；慢性疼痛病史：≤5年89例（40.4%），6～10年42例（19.1%），＞10年89例（40.5%）；134例（60.9%）为持续性疼痛；184例（83.6%）疼痛部位在腰背部；207例（94.1%）采取药物止痛。

2.2 本组慢性疼痛老年患者心理灵活性、健康感知和生活质量得分情况本组慢性疼痛老年患者心理灵活性总分为（11.53±2.95）分，健康感知总分为（87.49±16.88）分，生活质量总分为（19.02±3.76）分。各维度得分及其条目均分情况，见表1。

表1 本组慢性疼痛患者老年心理灵活性、健康感知和生活质量的得分情况（n=220，±S，分）

?项目心理灵活性总分消极维度积极维度健康感知总分对疾病的态度目前健康状况健康展望健康担忧对疾病的抵御能力健康史生活质量总分身体健康心理健康社会适应环境适应条目数8443 28944431 14322得分范围6～19 2～10 3～10 50～124 16～29 18～31 8～20 4～16 4～16 3～15 12～29 4～10 3～8 2～5 2～6得分11.53±2.95 5.24±1.80 6.30±1.72 87.49±16.88 22.16±3.04 23.96±2.95 14.62±3.20 9.64±3.07 9.62±2.84 7.90±2.63 19.02±3.76 6.63±1.67 4.92±1.64 3.47±1.02 4.00±1.36条目均分2.88±0.74 1.31±0.45 1.61±0.43 2.73±0.53 2.77±0.38 2.66±0.33 3.66±0.80 2.41±0.77 2.41±0.71 2.63±0.88 1.73±0.34 1.66±0.42 1.64±0.55 1.74±0.51 2.00±0.68

2.3 本组慢性疼痛老年患者心理灵活性、健康感知和生活质量的相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，本组慢性疼痛老年患者健康感知总分与心理灵活性总分、生活质量总分均呈正相关（r=0.789，0.584；均P＜0.001）；心理灵活性总分和生活质量总分呈正相关（r=0.643，P＜0.001）。见表2。

表2 慢性疼痛老年患者心理灵活性、健康感知和生活质量的相关性分析（n=220，r）

2.4 心理灵活性在慢性疼痛老年患者健康感知与生活质量间的中介作用依据Baron[17]提出的依次检验法进一步分析心理灵活性在慢性疼痛老年患者健康感知和生活质量间的中介效应。首先，以生活质量（Y）为因变量，健康感知（X）为自变量进行回归分析，结果显示，健康感知对生活质量有正向预测作用（β′=0.643，P＜0.01），且能解释41.0%的变异；其次，以心理灵活性（M）为因变量，以健康感知（X）为自变量进行回归分析，结果显示，健康感知对心理灵活性有正向预测作用（β′=0.138，P＜0.01），且能解释62.2%的变异；最后，以生活质量为因变量（Y），健康感知（X）、心理灵活性（M）为自变量进行回归分析，结果显示，健康感知、心理灵活性对慢性疼痛老年患者生活质量有正向预测作用，且能解释42.9%的变异。但健康感知的预测效应从0.643减少至0.453，说明心理灵活性在健康感知和生活质量间有部分中介作用，中介效应估计值ab=c-c′=0.643-0.453=0.190（19.0%），95%CI：0.057～0.117。见表5。

表5 心理灵活性在健康感知与生活质量间中介效应（n=220）

采用Bootstrop法验证中介作用，本研究符合Hayes[18]编制的SPSS宏程序Process插件中的模型4，Hayes指出若中介模型中95%CI不包含0，说明部分中介作用存在。本研究结果表明中介效应95%CI为0.056～0.117，不包括0，说明心理灵活性在健康感知与生活质量间有部分中介作用。健康感知对心理灵活性的直接效应为0.373，心理灵活性对生活质量的直接效应为0.621，心理灵活性在慢性疼痛老年患者健康感知和生活质量间的中介效应为0.373×0.621=0.232，见表6。根据中介效应理论[19]，以健康感知为自变量，生活质量为因变量，心理灵活性为中介变量绘制出中介效应路径图，见图1。

图1 心理灵活性在慢性疼痛老年患者健康感知和生活质量间的中介效应路径图

表6 心理灵活性在健康感知和生活质量间的中介效应（n=220）

3 讨论

3.1 本组慢性疼痛老年患者心理灵活性处于中等偏下水平，健康感知处于中等偏下水平，生活质量较差本研究结果显示，本组慢性疼痛老年患者的心理灵活性所有条目均分为（2.88±0.74）分，低于条目赋分中间值3.00分，处于中等偏下水平；略低于Åkerblom[20]、Yu[21]在慢性疼痛患者中的研究结果。可能原因是慢性疼痛老年患者有更丰富的人生体验，在生活中出现负性事件时很容易与以往不愉快的经历建立关系并产生认知纠结，使个体不能够充分的接触当下而迷失在自己的想法中，导致个体很难从行为上做出改变或持久努力以达到个人的目标；其次，慢性疼痛老年患者心理灵活性水平普遍偏低的原因是长时间的疼痛，导致其与疼痛产生认知融合很难从疼痛的想法中脱离出来关注有意义的事情，且疼痛强度越大时间越长其产生融合的程度越高对个体的影响越大。

本组慢性疼痛老年患者健康感知所有条目均分为（2.73±0.53）分，低于条目赋分中间值3.00分，处于中等偏下水平；略低于张洁在隔代教养祖辈研究中的（3.28±0.51）分[22]及刘方在老年人群中的（3.24±0.68）分[14]。可能原因是本研究所选对象是患有慢性疼痛的老年人，相比健康的老年人群，因本身患有疼痛性疾病，故其感知的健康水平更差。

本组慢性疼痛老年患者生活质量总分为（19.02±3.76）分，根据评价标准[16]，生活质量较差；低于徐倩[23]在老年人群中的研究结果。可能原因是长期的慢性疼痛引起老年患者睡眠紊乱，食欲不振，产生焦虑抑郁情绪；其次，随着年龄的增大身体机能不断衰退，导致其参与社会活动和适应环境的能力降低，社交范围逐渐局限，久而久之产生孤独情绪；再者与慢性疼痛老年患者自我照护能力下降，无法处理生活中各种突发事件，以及疾病产生医疗支出使老年患者生活拮据等多方面原因，导致生活质量较差。

3.2 本组慢性疼痛老年患者健康感知与心理灵活性、生活质量呈正相关，心理灵活性与生活质量呈正相关本研究结果显示，本组慢性疼痛老年患者的健康感知与心理灵活性呈正相关（r=0.789，P＜0.01），即慢性疼痛老年患者健康感知得分越高，其心理灵活性越好；与Galán[24]的研究一致。究其原因，健康感知水平高的的老年人，经历的健康状况事件较少，不纠结于自身的健康状况，产生较少的健康担忧，因此，能更好的容纳他们的想法及感受。本组慢性疼痛老年患者的健康感知与生活质量呈正相关（r=0.584，P＜0.01），即慢性疼痛老年患者健康感知得分越高，其生活质量越好；与Calfee等[25]的研究结果一致。究其原因，健康感知好的老年人觉察到自身身体素质较好，社会活动的参与度增大，对环境变化的适应性更好，同时也更愿意坚持良好的健康习惯，因此，生活满意度更高，生活质量更好。本组慢性疼痛老年患者的心理灵活性与生活质量呈正相关（r=0.643，P＜0.01），即慢性疼痛老年患者心理灵活性得分越高，其生活质量越好；与王希[26]的研究结果一致。心理灵活性好的老年人，能充分与现实世界接触，不易与疼痛相关的负性事件产生融合，进而能采取有价值的行动去生活。

3.3 心理灵活性在慢性疼痛老年患者健康感知和生活质量间有部分中介作用本研究结果显示，健康感知对生活质量有正向预测作用，心理灵活性在健康感知和生活质量间有部分中介作用，中介效应为0.19，说明健康感知不仅可以正向影响慢性疼痛老年患者的生活质量，也通过心理灵活性对生活质量产生间接的积极影响。究其原因：（1）具有良好健康感知的老年人对身体健康状况的评价更高，同时也会产生较多的积极情绪，因此，有良好健康感知的老年人身心状况更好，而良好的身心状况能帮助慢性疼痛老年患者更好的适应环境的改变，并体验更高的幸福感和生命意义，故健康感知良好的老年人其生活质量更高；（2）心理灵活性能改善慢性疼痛患者的躯体功能、缓解疼痛，改善焦虑抑郁等情绪体验，减少医疗成本，提高生活质量。

建议家庭、社区以及患者共同努力来改善慢性疼痛老年患者的生活质量。（1）家庭成员应在日常生活中提供必要的支持与帮助，但注意应让患者完成力所能及的事情，让其体验自身价值感。（2）社区卫生服务机构可对慢性疼痛老年患者建档并定期随访，持续评估患者的疼痛状态，主动获取信息并进行监测，了解其疼痛期间的应对方式及疼痛对其产生的影响，并在随访期间进行有关慢性疼痛知识的健康教育，使患者在应对疼痛时能够积极主动采用多种应对策略。社区卫生服务机构可与地区综合医院进行资源整合，组建疼痛管理小组，通过有效评估、制定计划及高效措施来提供个体化的疼痛治疗方案。（3）适当服用对乙酰氨基酚等止疼药物但要注意防止药物在体内蓄积而产生毒性反应，还可以通过心理护理（鼓励、安慰）、松弛疗法（音乐、呼吸）及物理治疗（按摩、针灸）等有效缓解疼痛相关症状。