剪鼻胆管为内支架治疗高龄梗阻性黄疸疗效分析

肖广远　　吴一鸣　　陈炳荣　　周君　　肖卫星　　沈彬　　周海军

[摘要] 目的 探討治疗高龄梗阻性黄疸患者时剪鼻胆管为内支架在治疗中的应用价值。 方法 选择2019年6月至2020年5月我院收治的因梗阻性黄疸行内镜下逆行性胰胆管造影120例患者，通过随机数字表法分为观察组与对照组，每组各60例，对照组给予常规的手术治疗和处理方案，观察组给予鼻胆管引流后剪鼻胆管为内支架的治疗方案。比较两组在术前和术后的AKP、GPT、GOT、TBIL、DBIL、LPS、IL-6水平，观察不良事件发生率。 结果观察组在术后7 d、14 d的血清AKP、GPT、GOT、TBIL、DBIL水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后14 d两组的LPS、IL-6水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组不良事件发生率为10.00%（6/60），对照组为13.33%（8/60），两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 剪鼻胆管为内支架治疗高龄梗阻性黄疸，操作简单有效，有较高临床应用价值。

[关键词] 鼻胆管引流;内支架;梗阻性黄疸;胰胆管造影

[中图分类号] R735.8          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）11-0077-04

Analysis on the therapeutic efficacy of nasal bile duct clipping as internal stent in the treatment of elderly obstructive jaundice

XIAO Guangyuan1   WU Yiming2   CHEN Bingrong1   ZHOU Jun1   XIAO Weixing1   SHEN Bin1   ZHOU Haijun1

1.Department of Hepatology， Jiaxing Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Jiaxing   314000，China; 2.Institute of Hepatology，Affiliated Hospital of Jiaxing University， the First Hospital of Jiaxing， Jiaxing   314000， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of nasal bile duct clipping as internal stent in the treatment of elderly obstructive jaundice. Methods A total of 120 patients with obstructive jaundice undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography admitted to our hospital from June 2019 to May 2020 were selected as research objects， and the observation group（n=60） and the control group（n=60） were obtained by the random number table method. The control group was given conventional surgical therapy and treatment scheme， while the observation group was given the treatment scheme of nasal bile duct clipping as internal stent after nasal biliary drainage. The levels of AKP， GPT， GOT， TBIL， DBIL， LPS and IL-6 were compared between the two groups before and after operation， and the incidence of adverse events was observed. Results The levels of serum AKP， GPT， GOT， TBIL and DBIL in the observation group were all lower than those in the control group after 7 days and 14 days of operation， with statistically significant differences（P<0.05）. The levels of LPS and IL-6 in the observation group were all significantly lower than those in the control group after 14 days of operation， with statistically significant differences after comparison（P<0.05）. The incidence of adverse events in the observation group was 10.00%（6/60）， while the incidence of adverse events in the control group was 13.33% （8/60）， with no statistically significant difference after comparison （P>0.05）. Conclusion It is simple， effective and of high clinical value for nasal bile duct clipping as internal stent in the treatment of elderly obstructive jaundice.

[Key words] Nasal biliary drainage; Internal stent; Obstructive jaundice; Cholangiopancreatography

內镜下逆行性胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）是肝胆外科学在临床诊治过程中发展起来的一项重要的诊断与治疗技术，已有40多年的发展历程，该技术不断更新完善[1-2]，目前已被世界各地肝胆外科医生广泛应用于临床诊治，具有诊断确切、疗效迅速、创伤较小等优点[3-4]。但诊疗性ERCP仍属于有创性诊疗技术，治疗后有一定的临床并发症，多见术中感染、胰腺炎等[5-6]。自ERCP开展以来，笔者遇到较多的高龄梗阻性黄疸患者，由于一般身体状况差，无法耐受全麻手术，或拒绝手术。本研究采用ERCP联合鼻胆管引流（Endoscopic nosal biliary drainage，ENBD）退黄，待引流通畅，黄疸消退，再将鼻胆管在十二指肠乳头部剪断，剩余的鼻胆管做为胆管内支架，取得较好的临床疗效，2019年6月至2020年5月共为60例患者实施该套治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2020年5月我院收治的梗阻性黄疸患者120例，根据随机数字表法分为观察组与对照组，每组各60例，其中观察组，男24例，女36例，年龄65～85岁，平均（73.13±3.24）岁，38例为胆总管结石患者，12例为壶腹部恶性肿瘤，6例为胰头恶性肿瘤，4例为胰腺导管内乳头状黏液肿瘤（Intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）。对照组，男25例，女35例，年龄65～84岁，平均（72.24±3.66）岁，35例为胆总管结石患者，13例为壶腹部恶性肿瘤，6例为胰头恶性肿瘤，5例为IPMN。纳入标准[7]：目黄、身黄、尿黄，或有腹痛;检查显示血清TBIL超过17.1 μmol/L，血清DBIL超过6.8 μmol/L，腹部影像学检查提示肝内外胆管扩张;所有患者术前肝功能均有不同程度异常。排除标准[8]：内科黄疸，如病毒性肝炎，代谢性疾病诱发者;合并消化道出血、进食者;病情极危重者。两组的基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，且本研究获得本院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

对照组：胆总管结石者均行胆总管探查手术，肿瘤性病变者行胰十二指肠切除手术，其他缺乏手术条件行胆肠吻合手术，术后给予甘利欣针150 mg+生理盐水250 mL静脉滴注，1次/d×14 d。

观察组：行ENBD后剪鼻胆管为内支架的治疗，患者取俯卧位，腰部约束带固定，右侧肢体垫高，头部稍抬高歪向右侧，面向操作者，咬口器撑开口腔，鼻导管吸氧，心电监护，操作前常规浅表麻醉，静脉注射力月西2 mg，杜冷丁50 mg镇痛，山莨菪碱抑制十二指肠蠕动，备去甲肾上腺素用于黏膜止血，检查患者生命体征平稳，十二指肠镜系统运转正常，开始操作，将十二指肠镜插入喉腔，越过会厌，稍右旋镜身，边右旋边进镜，镜头进入食管，充气，沿食管直视下将镜头送至贲门，镜身左旋45°，越过贲门，进入胃底，吸净胃底积液，回旋镜身，沿胃大弯黏膜皱襞行进，将幽门口摆至6点钟方向，下压大旋钮，将镜头推入十二指肠球部，右旋镜身，循腔而进，直至视野中出现十二指肠乳头，上推小旋钮，将镜身拉直，送进切开刀及导丝，顺11点钟方向插管，导丝进入后X线摄影确认导丝已进入胆管，切开刀跟进，碘佛醇常规造影，如有必要行乳头部小切开，退出切开刀，沿导丝推入鼻胆管一根，经鼻腔引出，结束操作。剪断鼻胆管时，进镜顺序同前，到十二指肠乳头处，用内镜下剪刀将鼻胆管在乳头部剪断，近端从鼻腔拉出，结束操作。

1.3 观察指标

①两组术前1 d、术后7 d、14 d晨空腹采外周静脉血5 mL，测定血清碱性磷酸酶（Alkaline phosphatase，AKP）、谷丙转氨酶（Glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、谷草转氨酶（Glutamic-oxal acetic transaminase，GOT）、总胆红素（Total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（Direct bilirubin，DBIL）、内毒素（Lipopolysaccharide，LPS）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平;②两组术前1 d以及术后14 d晨空腹采外周静脉血5 mL，测定LPS、IL-6水平;③不良事件的发生率，记录治疗后2个月的死亡、胸腔积液、轻度胰腺炎、感染、胆瘘等不良事件发生率。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的血清AKP、GPT、GOT、TBIL、DBIL水平变化比较

术前两组的血清AKP、GPT、GOT、TBIL、DBIL水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），同组间术后7 d、14 d，两组的各项血清指标均低于前一个观察时间点比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组比较，观察组术后7 d、14 d均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组的LPS、IL-6水平比较

术前1 d两组的LPS、IL-6水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后14 d两组的LPS、IL-6水平均低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后14 d两组的LPS、IL-6水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 兩组发生不良事件情况比较

观察组出现不良事件胸腔积液2例，轻度胰腺炎1例，感染2例，胆瘘1例，无死亡病例，不良事件发生率为10.00%（6/60）;对照组死亡1例，胸腔积液2例，轻度胰腺炎2例，感染2例，胆瘘1例，不良事件发生率为13.33%（8/60），两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

ERCP做为一项成熟的技术，在肝胆外科领域发挥着重要的临床作用[9-10]，虽然ERCP有较严重的并发症，如重症胰腺炎、肠穿孔、肠道出血，但在老年患者中，胰腺炎的几率反而较低，镇静不良事件风险增大[11-12]，单纯ENBD引流手术并不做过多的操作如乳头括约肌大切开，球囊扩张等，肠穿孔和肠道出血的几率极低，年龄不限制ERCP在老年患者中的应用，甚至是有些高危患者的首选治疗方法[12-13]。

本研究的研究对象均为老年患者，结石占多数，少数为恶性肿瘤及其他疾病，患者存在不同程度的黄疸，均不同程度的存在常规全麻手术的禁忌证，如通气功能障碍、心功能不全及心律失常等，此时ERCP就显示出其重要的临床价值，通过ERCP+ENBD退黄，患者黄疸及肝酶指标明显好转，病情也趋于稳定，择期在十二指肠乳头部剪断鼻胆管，做为支架内引流，减少了操作时间，提高患者术后生活质量，避免经皮穿刺带来的不便和痛苦[14-15]。ENBD在引流的同时还能观察胆汁的性质，还可行鼻胆管冲洗，胆汁培养及药敏检查，指导临床治疗[16-17]。

本研究中，患者所患疾病及壶腹部恶性肿瘤，首选应该是手术治疗，或金属支架引流，但患者高龄，存在手术禁忌，患者家属要求节省医疗费用，仅姑息治疗，改善患者生活质量，所以鼻胆管引流较适合，此操作损失小，恢复快。操作中乳头插管是关键步骤，手术时尽量由经验丰富的内镜医生来操作，尽量缩短手术时间，避免导丝反复进入胰管，乳头水肿，增加胰腺炎的发生率。本研究观察组在术后7 d、14 d的血清AKP、GPT、GOT、TBIL、DBIL水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示肝功能变化的情况与治疗的方案相关，观察组采用通过ERCP+ENBD退黄，肝功能指标明显有好转，同时，观察组术后14 d两组的LPS、IL-6水平均低于对照组，提示ENBD在降低患者血清内毒素及IL-6水平具有一定的优势。研究表明，内毒素是引起梗阻性黄疸免疫功能受抑的主要原因[19-20]，IL-6水平是急性期反应的重要调节因子，对肝功能损害方面的评估运用不断增多。且本次研究发现，观察组出现不良事件胸腔积液2例，轻度胰腺炎1例，感染2例，胆瘘1例，无死亡病例，不良事件发生率为10.00%;对照组死亡1例，胸腔积液2例，轻度胰腺炎2例，感染2例，胆瘘1例，不良事件发生率为13.33%，差异无统计学意义（P>0.05），表明通过ERCP+ENBD退黄方案的安全性等方面与传统的处理方案基本相似，没有增加更多的不良反应事件，具有可行性。经鼻胆管引流后患者黄疸均明显好转，胆汁引流通畅，病情稳定，再次行内镜下操作，顺利剪断鼻胆管，病患治疗效果明显。

综上所述，剪鼻胆管为内支架治疗高龄梗阻性黄疸，肝功能指标改善明显，临床可行性强，安全可靠，有一定的临床应用价值。

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（收稿日期：2020-09-10）