地奥司明联合氨甲环酸对股骨近端防旋髓内钉内固定术后失血量及下肢肿胀的影响*

郑志辉, 关可立, 陈晟, 李晓武, 蔡沛彪, 曾庆强

汕头市中医医院骨二科(广东汕头 515031)

股骨近端防旋髓内钉(PFNA)因其微创及其优秀的力学稳定性，已逐渐成为作为目前最常用的治疗股骨粗隆间骨折的内固定之一，已有大量研究表明其效果优于动力髋螺钉(DHS)、解剖锁定钢板(ALP)等常用手术方式[1-2]。虽然PFNA内固定术中显性失血量较少，但随着研究的深入，目前更多的学者认为其隐性出血量多，术后总失血量计平均超过800 mL[3-4],严重影响患者术后康复。氨甲环酸(tranexamic acid, TXA)是临床常用的止血药，大量研究发现氨甲环酸能有效且安全地降低股骨粗隆间骨折患者围手术期的显性失血和隐性失血[5]，已被广泛应用于临床。而地奥司明能降低血管的扩张性和脆性，促进加快静脉回流，减轻术后肢体肿胀，同时也能进一步减少术后失血量[6-7]。而两种药物的联合使用方法目前相关报道较少，为此，我们对静脉及局部使用氨甲环酸联合地奥司明对减少PFNA内固定失血量及肢体肿胀的有效性及安全性进行进一步探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018年1月至2020年3月行PFNA术的90例患者随机分为氨甲环酸组(对照组)45例，联合组(观察组)45例，两组患者在性别、年龄、体质指数(BMI)等资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料的比较

1.2 诊断标准 (1)有髋部外伤史，伤后局部肿胀、疼痛，患肢不能站立行走，动则痛甚。(2)髋部瘀斑，压痛多在股骨大粗隆处，患肢可见明显短缩、内收、外旋畸形，纵轴挤压痛阳性，主动被动活动均受限。(3)髋部X线片或CT摄片，可明确骨折类型和移位情况。

1.3 纳入标准 (1)符合上述诊断标准；(2)符合PFNA内固定手术适应证，由高年资医师制定手术方案；(3)术前血红蛋白(Hb)、凝血及肝肾功能未见明显异常者；(4)同意参与本项研究，签署知情同意书。患者须满足纳入标准中的所有条款才能被纳入研究范围。

1.4 排除标准 (1)有严重心肺疾病、凝血功能障碍等病史者；(2)肝肾功能异常者；(3)术前Hb<90 g/L；(4)术前使用抗凝药物及有抗凝禁忌者；(5)存在下肢深静脉血栓者(DVT)；(6)对氨甲环酸或地奥司明过敏者；(7)病理性骨折；(8)恶性肿瘤等。患者只要满足排除标准中的任意一条，就被排除在研究范围之外。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法 所有入选病历术前术后均予那曲肝素钙(南京健友生化制药股份有限公司，国药准字：H20153092)4 100 u皮下注射，1次/d常规抗凝，术前1 d停药1次，至术后14 d停那曲肝素钙。两组患者由同一手术团队操作完成手术，麻醉方式为腰硬联合麻。患者取仰卧位，健侧下肢屈髋屈膝外展固定，牵引床固定患肢。首选闭合复位，复位不满意者行有限切开辅助复位。患肢内收，取大转子顶点上3 cm处行一5 cm切口，常规分离皮下、脂肪层、筋膜、钝性分离臀中肌，用手指触摸股骨大粗隆顶点，于顶点前1/3处打入导针。透视确认导针位置后，予空心钻开口并扩髓，沿髓腔插入合适大小的髓内钉主钉，C臂透视确认螺旋刀片打入位置(股骨颈中下1/3处)，连接外部导航手柄，打入螺旋刀片导针并确认导针位置合适，测深、开路、打入合适长度的螺旋刀片并锁定。连接远端螺钉导航手柄，拧入静态螺钉1枚，再次透视确认位置合适后缝合关闭术口。对照组患者在术前30 min时静脉滴注氨甲环酸(20 mg/kg，溶于100 mL生理盐水)，并在近端扩髓后,于股骨髓腔内注射氨甲环酸(1 g，溶于20 mL生理盐水)；观察组患者氨甲环酸使用方法同对照组，另外给予地奥司明口服，0.45 g/次，2次/d，从入院后持续口服至术后14 d。见图1～2。

注：A、B分别为股骨粗隆骨折术前正侧位片X线片；C、D为股骨粗隆骨折PFNA术后正侧位X线片

注：A、B分别为股骨粗隆骨折术前正侧位片X线片；C、D为股骨粗隆骨折PFNA术后正侧位X线片

1.5.2 疗效评定方法 根据 Nadler公式计算比较两组患者总出血量、隐性出血量及显性出血量；比较两组患者术后3、7、14 d下肢周径差(术前下肢周径-术后下肢周径)；比较两组术后凝血指标、输血率、DVT发生率。对于失血量的计算，显性失血量=术中显性出血量(吸引瓶中液体总量-术中的冲洗液量+术中纱布包含的血液量)+术后显性出血量(术后换药纱布净增量)。根据 Nadler公式计算患者总失血量，先计算出患者总血容量(PBV):PBV=K1×身高(m)+K2×体质量(kg)+K3，男性K1=0.366 9, K2=0.032 19, K3=0.604 1;女性K1=0.356 1, K2=0.033 08。根据术前及术后3 d的HCT值计算出红细胞丢失量=PBV×(术前HCT-术后HCT)，患者总失血量=红细胞丢失量/术前HCT。

2 结果

2.1 总失血量比较 总失血量观察组少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。隐性失血量比较中，观察组少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。显性失血量比较中，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 术后各时间点下肢周径差比较 术后3、7、14 d时观察组患者下肢周径差均大于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后失血量及下肢肿胀情况比较

2.3 凝血指标情况比较 两组患者术后INR、PT、APTT差异均无统计学意义(P>0.05)，与术前对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。术后两组患者输血率比较差异无统计学意义(P>0.05)，均未发生DVT，见表4。

表3 两组患者术前、术后各项凝血指标情况比较

表4 两组患者术后输血率、DVT发生率比较

3 讨论

PFNA内固定术是目前国内外治疗股骨粗隆间骨折最常用最有效的方式之一，不仅创伤小、操作简便、锁定牢靠，而且术后恢复快、并发症少[8-11]。但近年来的研究发现PFNA术虽然显性失血量少，但仍有较多患者出现术后贫血，不仅术后恢复较慢、影响患者满意度，同时也增加了输血的风险、导致并发症的发生。而股骨粗隆间骨折失血量更多地来自隐性失血，研究表明股骨粗隆间骨折患者中，行PFNA内固定术患者隐性失血量多于行动力髋螺钉(DHS)治疗的患者[12]。目前多认为是PFNA术口较小，无法观察到内出血或止血不彻底，引起隐性失血量较大，且股骨粗隆间骨折的隐性失血可能是局部的松质骨血供丰富，周围丰厚的软组织也能使大量失血贮存于此有关。因此，股骨粗隆间骨折常伴随局部出血、髋关节肿胀，患者的下肢活动也会因疼痛而减少，导致血液循环减缓，使肢体呈现严重的肿胀，甚至出现DVT[13]。血栓脱落引起的肺栓塞，更是老年人髋部骨折后最主要死亡原因之一[14]。所以，能否安全有效地控制PFNA术的隐性失血量、减轻肢体肿胀，是影响PFNA术疗效及患者自身满意度的关键。

股骨粗隆骨折早期及术后早期患肢周围组织肿胀明显，这与以下几个因素相关：(1)伤后患者肢体活动减少，削弱了肌肉收缩的“静脉泵”的作用；(2)肢体肿胀引起静脉压升高，静脉回流减慢从而增加了组织间液；(3)创伤及手术应激，炎性介质的释放导致毛细血管的通透性增高，组织液外渗及血浆蛋白外渗，导致组织液渗透压增加，进一步加重水肿。

氨甲环酸能通过抑制纤维蛋白降解，有效减少围手术期出血量，已广泛应用于临床。氨甲环酸抑制纤维蛋白降解能长达17 h，同时能促使血凝块在组织间沉积，增加血凝块的稳定性。近年来大量研究发现氨甲环酸针对股骨粗隆间骨折，也能使总失血量及隐性失血量显著降低, 且不导致DVT等不良事件的增加[15]。氨甲环酸的给药方式中，静脉给药及局部给药均能有效减少PFNA围手术期失血量。但最新研究发现静脉滴注联合髓腔内注射氨甲环酸相比单独静脉给药或单独局部注射，能更有效地降低PFNA围手术期总失血量和隐性失血量[16]，这是研究采用氨甲环酸的联合给药方式的理论基础之一。

地奥司明是一种黄酮类的静脉活性药物，可通过抑制白细胞和内皮细胞黏附所产生的有关细胞因子表达来防止微循环的损害，抑制主要炎症递质释放，阻止自由基形成，从而降低毛细血管周围炎症，维持毛细血管通透性及血管抗性。同时，通过延长去甲肾上腺素对静脉壁的收缩时间，来增加静脉张力和功能性淋巴管的数量，起到改善组织液回流，有效增加静脉张力、改善毛细血管通透性，最终达到减轻肢体水肿的作用[17-18]。

有学者[7]探究发现，地奥司明联合氨甲环酸相比单独静脉滴注氨甲环酸能更有效地减少隐性失血，减轻患肢肿胀程度，这与我们的研究结果一致。由于肢体肿胀的峰期主要为骨折1～3 d及手术后3～7 d，从本研究结果显示，伤后早期并术后全程予以口服地奥司明，能发挥它的减少静脉淤积，增加回流，减轻肿胀的作用；联合使用氨甲环酸从而进一步减少围手术期的出血，减少组织间渗液，减轻患肢肿胀，促进早期康复，提高患者满意度等。

综上所述，术前静脉滴注加术中髓腔内注射氨甲环酸的给药方式联合地奥司明口服，在减少PFNA术后失血量及减轻患肢肿胀程度方面，可以达到比单独使用氨甲环酸更理想的临床疗效，且不增加并发症发生率，是一种安全有效的方法。本研究也存在一定的缺陷：样本量较小，以后还需通过多中心大样本的临床试验，来进一步探究氨甲环酸联合地奥司明对减少PFNA术后DVT发生率的有效性和安全性。