超声引导与解剖定位肱骨外上髁注射消炎镇痛液治疗肱骨外上髁炎的比较*

查晓亮, 王炎, 李杰, 吴强, 何仁亮△

1深圳市第三人民医院麻醉科疼痛门诊(广东深圳 518112)； 2安徽医科大学附属巢湖医院疼痛科(安徽巢湖 238000)

肱骨外上髁炎又名肱骨外上髁炎，好发于网球运动员、纺织工人等经常行屈伸腕、肘关节动作的职业人群[1-2]，男女之间发病率无明显差别[3]。目前，肱骨外上髁炎的治疗多从无创保守治疗开始，如疗效不佳，可考虑行痛点局部注射、针刀松解甚至外科手术等治疗[4]，其中，痛点局部注射是疼痛科最常用的治疗肱骨外上髁炎的方法[5]。随着可视化技术的发展，越来越多的疼痛治疗在超声引导下完成。然而，对于浅表部位的疼痛如肱骨外上髁疼痛，采用超声引导是否有优势尚不明确。本研究拟比较局部痛点注射与超声引导下肱骨外上髁注射治疗肱骨外上髁炎的疗效、安全性及实用性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经安徽医科大学附属巢湖医院医学伦理委员会批准，所有患者治疗前均签署知情同意书。选取2017年12月至2019年6月在安徽医科大学附属巢湖医院疼痛科门诊就诊的肱骨外上髁炎患者60例，采用随机数字表法将患者分为超声引导组(U组)和痛点注射组(P组)，每组30例。

纳入标准：(1)明确诊断为肱骨外上髁炎；(2)经休息、理疗或药物治疗后，疼痛缓解不佳；(3)患者肱骨外上髁压痛明显，局部皮肤无感染、破溃。

排除标准：(1)患肘既往接受过肱骨外上髁局部注射或其他有创治疗；(2)局部皮肤感染、破溃；(3)合并严重的高血压、糖尿病、肝肾功能障碍；(4)凝血功能障碍；(5)合并精神系统疾病不能配合；(6)排除没能按时完成随访的患者。

两组患者性别、年龄、病程、患肘侧别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 治疗方法 两组患者均行肱骨外上髁局部注射消炎镇痛液治疗，每2周1次，共2次，消炎镇痛液配方为：复方倍他米松注射液(规格：1 mL/支，厂家：上海先灵葆雅制药有限公司)0.5 mL+2%利多卡因注射液(规格：5 mL/支，厂家：华北制药股份有限公司)1.25 mL稀释至5 mL[6]。

痛点注射组(P组)：嘱患者取坐位，将患肢置于治疗桌上，屈患肘，体格检查确定患侧肱骨外上髁周围压痛最明显的点并标记。常规消毒铺巾，5号针头沿标记点垂直刺入皮肤达骨面，稍退针，回抽无血，缓慢注射消炎镇痛液1 mL，然后退针至皮下，针尖分别向标记点的远、近、内、外侧进针，抵达骨面后，回抽无血，各点缓慢注射消炎镇痛液0.5 mL，药物注射完毕后退针，局部按压，创可贴外敷。

超声引导组(U组)：体位同P组，使用高频线阵(6～13 MHz)探头预扫描(美国索诺声公司生产的M-Turbo型超声诊断系统)，将超声探头置于肱骨外上髁和桡骨头处纵切位，显示伸肌总腱及肱桡关节的长轴切面，确定伸肌总腱的起点肱骨外上髁。常规消毒铺巾，采用长轴平面内穿刺技术，当针尖抵达伸肌总腱在肱骨外上髁的附着处表面时，回抽无血，缓慢注射消炎镇痛液3 mL，药物注射完毕后退针，局部按压，创可贴外敷。见图1。

图1 超声引导下肱骨外上髁注射图像

嘱两组患者治疗后充分休息，第2次治疗结束后，逐步恢复日常活动，但应尽量避免屈伸腕、肘关节等动作。

1.3 疗效评估 (1)记录患者一般资料(性别、年龄、病程、患肘侧别)。(2)采用视觉模拟疼痛量表(visual analogue scores, VAS)评估患者疼痛程度[7](0分表示无痛，10分表示无法忍受的疼痛)，随访并记录治疗前(T1)及首次治疗后2周(T2)、4周(T3)、12周(T4)、24周(T5)的VAS评分。(3)采用HSS2肘关节评分系统(hospital for special surgery scoring system 2) 评估患者肘关节功能，分值为0～100分，分数越高提示肘关节功能越完善[8]。记录治疗前(T1)及首次治疗后2周(T2)、4周(T3)、12周(T4)、24周(T5)的HSS2评分。(4)记录患者并发症(穿刺点持续出血、穿刺部位感染、肌腱损伤)的发生情况及治疗总费用。(5)采用自制的患者满意度评分法(0分表示非常不满意，10分表示非常满意)来评价患者对治疗的满意度，最后一次随访时对患者进行满意度测评。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，定量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，两组间不同时间点数据的比较采用重复测量数据的方差分析。计数资料以例数计，其构成比以率表示，组间比较采用2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后VAS评分比较 两组间各时间点VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较，两组患者T2、T3、T4、T5时VAS评分均较T1时显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；T3、T4时VAS评分较T2时进一步降低，差异有统计学意义(P<0.05)；T3、T4之间VAS评分比较，差异无统计学意义；T5时VAS评分较T4时升高，与T3、T4时VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与T2时VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分的比较 分

2.2 治疗前后HSS2评分比较 两组间各时间点HSS2评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较，两组患者T2、T3、T4、T5时HSS2评分均较T1时显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；T3、T4时HSS2评分较T2时进一步升高，差异有统计学意义(P<0.05)；T3、T4之间HSS2评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T5时HSS2评分较T4时升高，与T3、T4时HSS2评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与T2时VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后HSS2评分的比较 分

2.3 治疗费用及满意度的比较 U组治疗费用较P组治疗费用高，差异有统计学意义(P<0.05)。U组患者满意度较P组稍低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗花费及满意度的比较

2.4 并发症发生情况 两组患者均未出现并发症。

3 讨论

随着对疾病认识程度的深入和医疗技术水平的提高，肱骨外上髁炎的治疗方式日新月异，目前用于治疗肱骨外上髁炎的方法包括功能锻炼、理疗、冲击波、口服或外用药物、针灸针刀、痛点局部注射激素、富血小板血浆(platelet rich plasma,PRP)注射、外科手术等[4,9-10]。其中糖皮质激素注射因其相对低廉的成本和简单的操作被广泛应用于肌腱损伤的治疗,局部注射糖皮质激素治疗肱骨外上髁炎具有里程碑式的意义[11-12]。近年来，PRP注射治疗肱骨外上髁炎的报道逐渐增多，且得到了良好的治疗效果[13]，也有系统性综述显示PRP注射治疗肱骨外上髁炎虽然起效较慢，但其远期疗效优于糖皮质激素[14]。这些研究甚至推荐PRP注射为治疗肱骨外上髁炎的首选治疗，然而由于PRP制备套件高昂的价格，使其在当前经济条件下，还很难在大多数医院普及，从而限制了它的应用。所以注射糖皮质激素仍然是当前治疗肱骨外上髁炎最常使用的方法。

超声引导技术被称为临床医师的第三只眼，具有无创、安全、无辐射、实时监测等优点，其在疼痛治疗中的应用日趋广泛[15]。超声为疼痛治疗提供了更加安全便利的环境，能够实时监测穿刺野，帮助操作者避开重要血管神经，减少组织损伤，在神经阻滞、关节注射及深部组织疼痛的治疗方面具有极大的优势。但是对于浅表组织如肱骨外上髁，仅位于皮下几毫米的深度，使用超声引导穿刺未必方便实用，当采用平面内穿刺技术时，由于靶位置过浅，使得穿刺角度过于“平坦”，甚至需要使穿刺针与超声探头接近平行才能到达靶位置，这样会导致穿刺路径过长，增加穿刺过程中患者不适感。当采用平面外穿刺技术，由于线阵超声探头宽度多在1 cm左右，常超过目标位置宽度，超声引导下穿刺靶点与实际病变位置可能就存在一定的偏差，降低了治疗的精确性。在本研究中，超声引导组患者的满意度较对照组低，回访其原因，大多数患者认为，超声引导下疼痛治疗穿刺时疼痛明显，且花费偏高，这可能是导致其满意度相对较低的原因。穿刺时疼痛明显可能是因为超声引导下平面内穿刺路径过长所致，花费偏高是因为增加了超声引导的费用。

本研究中两组患者经第1次治疗后(2周时)，疼痛即明显减轻(VAS评分下降)，肘关节功能明显提高(HSS2评分升高)；经第2次治疗后(4周时)，疼痛继续缓解，肘关节功能继续改善；并在第12周时达到高峰；在第24周时疼痛稍有加重，但较治疗前仍明显缓解。究其原因，可能有以下两点：(1)部分患者疼痛明显缓解后，未能养成良好的工作生活习惯，仍从事频繁屈伸腕、肘关节的工作，导致肌腱损伤持续存在，引起治疗24周后疼痛加重。(2)炎症并非肱骨外上髁炎的病因，而是肌腱劳损的结果，糖皮质激素只能消除肌腱周围炎症反应，减轻疼痛，但不能促进肌腱愈合，故在24周时，肌腱的损伤可能未完全修复，加之患者日常活动，使疼痛有所加重[16]。有研究表明，PRP能够促进肌腱的修复愈合，但起效较慢，花费高昂[14,17]，所以它的应用受到了限制。随着PRP技术的不断成熟，其制备成本必定会逐步下降，届时肱骨外上髁序贯注射糖皮质激素和PRP可能会成为治疗肱骨外上髁炎的主流方法，这是我们期待的方向。本研究存在一定缺陷，如样本量较少、治疗方法较单一、术后随访时间短，扩大样本量、丰富治疗手段有助于进一步明确超声引导在肱骨外上髁疼痛治疗中的优越性和实用性。

综上所述，痛点局部注射与超声引导下肱骨外上髁注射消炎镇痛液治疗肱骨外上髁炎均安全有效，短期内超声引导下肱骨外上髁注射未见明显的优越性。