脑瘫病人星座链球菌感染肺脓肿1例

刘克琴，张潇月，刘海霞，蒋晨露，卞慧敏

肺脓肿为多种病原体所引起的肺组织坏死性病变，早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化，脓肿形成。早期研究显示肺脓肿最常见的病因是吸入性肺炎，常与意识障碍、醉酒等有关，口咽部厌氧菌和嗜微氧链球菌是引起肺脓肿的主要病原菌，后来，肺脓肿的病原菌发生了变化，肺炎克雷白杆菌成为肺脓肿更常见的原因，而其他需氧型革兰阴性菌感染非常少见。星座链球菌引起的肺脓肿鲜有报道，现报告1例。

1 病例摘要

女，51岁，因“咳嗽1周，发热3 d”入住江苏省第二中医院。病程中咳嗽、咳脓痰，量中等，腥臭味，伴气喘，入院前3 d出现发热，最高体温为39.5℃。胸部CT：右侧胸腔巨大空腔，肺脓肿可能。血常规提示：白细胞（WBC）13.8×10/L，中性粒细胞比例（N）0.859；C反应蛋白（CRP）241.7 mg/L。予“头孢曲松+奥硝唑”静滴，病情无好转，遂转我院。既往有“脑瘫、癫痫”病史，长期口服“苯妥英钠、丙戊酸钠”。查体：体温36.9℃，心率：87次/分，呼吸：46次/分，血压（BP）：109/74 mmHg，指脉氧（SPO）：90%（吸氧5 L/min），神志淡漠，面色苍白，不能对答，口唇轻度紫绀；呼吸急促，两肺呼吸运动对称，右侧语音震颤增强。右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；四肢肌力检查不配合，末梢紫绀、厥冷；骶尾部可见压疮，范围8 cm×5 cm，深达肌层。入院后立即在彩超引导下脓肿穿刺闭塞引流术，抽出灰褐色稠厚臭水沟样液体170 mL，留取脓液送常规、生化、一般细菌涂片、并送病原学检查。脓液外观灰白色、浑浊、无凝块，比重为1.030，李凡它试验阳性，有核细胞计数为12 625×10/L，多核细胞比例0.84。脓液细菌涂片：G球菌。SOFA评分为5分，乳酸（Lac）为2.4 mmol/L，诊断肺脓肿。经验性给予利奈唑胺联合哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，3 d后引流量减少后加用奥硝唑脓腔冲洗，脓肿闭式引流导管保留3周，每日冲洗1次，直至冲洗的液体澄清，停脓腔冲洗。1周后血培养阴性；脓肿穿刺液培养提示星座链球菌（为需氧血培养瓶结果），药敏提示对青霉素、氨苄青霉素、万古霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺、喹努普汀敏感（见表1）；痰培养提示绿脓杆菌，药敏提示对头孢他啶、庆大霉素、阿米卡星、头孢比肟、左氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西拉他唑巴坦敏感（见表1），继续原方案治疗；病人症状逐渐好转，复查白细胞、C反应蛋白逐渐下降，3周后停止抗生素治疗，复查胸部CT逐渐好转（见图1）。

图1 星座链球菌引起的肺脓肿病人影像学变化：A为治疗前胸部CT；B为治疗1周后胸部CT；C为治疗3周后CT；D为治疗后6周CT

表1 星座链球菌引起的肺脓肿病人痰培养及脓肿穿刺液培养和药敏试验结果

2 讨论

星座链球菌属于米勒链球菌株，广泛分布于外部环境，以及人和动物的体表、口鼻腔和肠道，是化脓性链球菌之一，通常为条件致病菌，机体免疫力低下时通常可隐形化脓性感染。文献［6］对339例成人胸腔感染病原菌特征分析，总结出胸腔感染病原菌主要是以革兰阴性菌为主，由星座链球菌等革兰阳性菌导致的仅占12.4%（17/137）.

该菌培养需放置5%二氧化碳，或厌氧环境才能生长，且该菌对多种抗生素敏感，临床上常常病人在培养之前有抗生素使用史，易出现培养阴性情况，故此菌所致感染易被漏诊。本病例病人脓肿穿刺液培养结果为星座链球菌，诊断明确。

国内1999年首次报道在血液中分离出星座链球菌，随后国内外有不同部位星座链球菌感染的报道，突尼斯儿童医院报道1例免疫正常的7岁儿童由星座链球菌和黏放线菌引起的硬膜下脓肿病例，葡萄牙里斯本医院报道1位55岁男性病人，前臂远端疼痛及功能丧失1周，同时有牙源性感染的病史，无外伤史，超声发现前臂脓肿，脓液培养出星座链球菌；美国报道1位13岁的女孩疑似阑尾穿孔，剖腹探查发现慢性阑尾炎伴微穿孔和双侧卵巢脓肿，脓肿液培养出星座链球菌。Gogineni报道2例米勒菌株感染的肺脓肿，其中1例为星座链球菌。文献［18-19］报告呼吸系统感染咽峡炎链球菌属的病人临床特征，分析得出的结论是星座链球菌呼吸系统感染常见于男性，有基础疾病，典型表现是胸腔积液，半数的胸腔积液经进一步检查是脓胸。

有研究结果证实星座链球菌对青霉素、万古霉素、左旋氧氟沙星、四环素、庆大霉素等均敏感，但也有个别耐药案例的报道。该病例入院时合并呼吸衰竭，且形成巨大脓肿，外院头孢曲松联合奥硝唑治疗无效，为防止病情加重，联合运用了组织浓度较高的利奈唑胺。

星座链球菌是咽喉部的正常菌群，可能因为脑瘫存在吞咽功能障碍，导致吸入性肺炎，未及时治疗发展为肺脓肿。曾有卒中后合并星座链球菌肺炎报道，但星座链球菌引起肺脓肿报道不多。该病例虽然给予了头孢曲松联合奥硝唑抗感染，但无充分的引流，可能是治疗无效的原因。本病例的治愈得益于初始抗生素的正确选择、脓肿的引流、病原体的及时送检。