加速康复外科对剖宫产产妇术后康复和并发症的影响

程桂芝，倪倩倩，辛友地，陈亮，罗文红

剖宫产术是产科最常见的手术，全球的平均剖宫产率为15.9%，二孩开放后，中国的剖宫产率2018年为36.7%，仍然高于全球水平。中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）产科作为安徽省危重症孕产妇救治中心，剖宫产率高达近60%。剖宫产对降低产妇和新生儿死亡率起着至关重要的作用。国家全面二孩政策放开后，医院产科床位和医护人员等软硬件设施并未同步配备，导致产科目前面临医护人员严重紧缺，床位不足，护患比、医患比过低，对母婴护理安全和护理质量存在较大威胁。加速康复外科（ERAS）、减少产后并发症、缩短平均住院日、加快床位周转、提高床位使用率势在必行。

术后加速康复，是一种新的围术期管理策略和理念，颠覆了传统的外科理念及围术期处理原则。1997年，丹麦腹部外科医生Kehlet和Wilmore率先提出ERAS理念，旨在通过一系列有循证医学证据的围术期优化处理措施，降低机体因手术及创伤而产生的应激反应，实现加速康复。ERAS团队由多学科人员组成，包括手术医师、麻醉医师、护士等，密切分工相互协作。ERAS在临床上做了大量实验研究，包括胃肠外科、肝胆胰外科、心胸外科、妇科及骨科等外科领域，研究方向总体与国外研究类似。但较少涉及产科领域。2018年，美国妇产科协会发布了《剖宫产围术期快速康复指南》，为剖宫产围术期的快速康复工作提供了新的指引方向，但临床应用效果仍处于探索阶段。本研究以指南为引领，评价快速康复外科的在产科围术期的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以安徽省立医院产科2019年3、5月份收治的154例剖宫产产妇作为研究对象，采用盲法、前瞻性、对照研究。病人知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。本研究为便利抽样，为避免ERAS组与常规组的相互影响，以时间段分组，分为3月份和5月份两个时间段，中间间隔1个月，防止产生偏移。3月收治的产妇作为常规组，5月份收治的产妇为ERAS组。纳入标准：（1）行择期或急诊剖宫产手术；（2）剖宫产术后无长期保留导尿医嘱。排除标准：（1）术前存在尿路感染（尿检）；（2）存在严重的合并症或并发症的病人；（3）剖宫产术后立即转离产科的病人；（4）存在严重心脑血管疾病或精神异常的病人。

1.2 样本量

采用干预性研究中率的样本量计算公式N=（

U

+

U

）2

P

（1-

P

）/（

P

-

P

），计算常规组和ERAS组的样本量，选取双侧检验水准

α

=0.05，第二类错误的概率

β

=0.1，对应的

U

=1.96，

U

=1.28。

P

、

P

分别为剖宫产术后ERAS组和常规组的尿路相关并发症的发生率，根据参考文献可得，分别为57%，28%，

P

=（

P

＋

P

）/2=42.5%，带入公式经计算为61例，两组共需122例。考虑20%的样本量流失率，因此增加24例，总数为146例，两组各73例，本研究实际纳入154例，ERAS组和常规组各77例。

1.3 干预方法

1.3.1 ERAS团队的建立

研究团队以产科护士为主导，构建了以产科主任，医师，麻醉师，手术室护士，助产士，新生儿科医生为核心的团队共同实施ERAS，产科护士长主要负责全程ERAS实施的质量控制，1名硕士学历的护师进行指南的解读及ERAS方案的设计。

1.3.2 两组围术期的管理措施

两组均由同一医护团队实施选择性剖宫产术，手术切口为横切口。ERAS组参照2018版本美国妇产科杂志发布《剖宫产围术期的快速康复指南》，并与实际临床情况结合，采用快速康复外科理念对剖宫产产妇进行围手术期管理，对照组则按照常规方法管理。见表1。

表1 剖宫产154例产妇围术期的管理措施

1.4 观察指标

采用自行设计一般资料调查表调查产妇的年龄、胎次、孕周、BMI、术前白细胞计数（WBC），麻醉的种类等。

术后恢复情况的指标：术后首次排尿的时间、术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气的时间，术后切口疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）：术后当天、1 d、2 d、3 d，术后24 h出血量、术后平均住院日、出院再入院率。

术后并发症：①尿潴留，尿潴留的定义是指拔除导尿管后6 h仍然没有自主排尿或者腹部超声显示膀胱残余尿的体积大于200 mL。②重新置管，因尿潴留，需要重新插入尿管。③排尿困难，排尿困难用于描述疼痛性排尿，疼痛评分大于4分。④尿急，尿急是指呈突然、强烈的急不可待的需要排尿。⑤尿频，尿频是指异常尿频（至少每小时1次）。⑥WBC（×10），术后72 h的白细胞计数和大于10×10的人数。⑦产褥感染，排除其他疾病，剖宫产术后出现发热、子宫压痛或会阴部疼痛、恶露异常三大症状，被临床医师确诊为产褥感染。

1.5 资料收集方法

本研究所需的资料均在产科电子病历和自制调查表中填写，结局指标的原始数据收集均由当班的责任护士完成，但是责任护士并未告知其属于常规组或者实ERAS组，即采用研究者盲法，防止责任护士诱导病人，产生研究者偏移。病人出院当天由一名护理研究生对研究对象的各项资料进行汇总，逐项核对，对不完整不清晰的资料予以进一步核实，减少无效数据的产生。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较

两组在产妇年龄，产次，孕周，BMI值，WBC计数、麻醉方式等方面差异无统计学意义，基线具有可比性（

P

＞0.05）。见表2。

表2 剖宫产154例产妇的人口学特点

2.2 两组术后恢复情况的比较

相较于常规组，ERAS组在首次排尿时间，首次下床活动时间、肛门排气时间均提前，术后第1天和第3天切口疼痛减轻，术后住院天数和术后24 h出血量均减少，均差异有统计学意义（

P

＜0.05）。两组均未发生出院再入院的案例。详见表3。

表3 剖宫产154例产妇术后康复情况的比较/M（P25，P75）

2.3 两组术后并发症的比较

两组术后的泌尿系统并发症方面如尿潴留、重新置管、尿道刺激征等方面差异无统计学意义（

P

＞0.05），两组术后WBC WBC偏高的发生率差异无统计学意义（

P

＞0.05）。两组均未发生产褥期感染。详见表4。

表4 剖宫产154例产妇术后泌尿系统并发症的情况比较/例（%）

3 讨论

3.1 ERAS加速剖宫产产妇的术后外科康复

根据《剖宫产围术期的ERAS指南》，措施主要包括：术前病人心理和身体方面的准备，术中保温和新生儿复苏，术后早进食、早拔管、早下床，多模式的镇痛模式等。

传统理念，剖宫产术前禁食水8～12 h，实际临床上除首台手术之外，其他台次禁食水的时间可能更长，本研究的产妇术前6 h禁食，2 h禁饮（证据推荐等级A级）。术前2 h给予高能糖水，术前长期饥饿会增加低血糖的风险，手术应激水平和术后补液量。高能糖水既能降低胃酸，稀释胃内的pH，又能刺激胃排空，缓解长期饥饿带来的手术风险。

术中保温，保证产妇的体温维持正常体温，可以降低术中出血和术后感染，但因剖宫产手术时间较短，因此本研究并未采用指南推荐的术中补液加温的推荐措施。若体温低于36℃，采用保温毯维持其正常体温。与其他学科ERAS指南不同之处，《剖宫产的ERAS指南》术中推荐提高手术室护士新生儿复苏水平（证据推荐等级A级），因此本研究邀请产房助产士和新生儿科医生对手术室护士进行新生儿复苏的技能培训。

术后传统观念需通气后才能进食，证据表明早期进食会不会增加肠梗阻的风险，且减少术后感染。因此本研究术后无呛咳立即进流质，通气后逐步过渡普通饮食，并推荐嚼口香糖，促进唾液吞咽，促进肠蠕动，早通气（证据推荐等级A级）。传统理念一般会保留尿管12～24 h，甚至更长时间，《剖宫产围术期的ERAS指南》中推荐不保留导尿，术后立即拔尿管。但多项meta分析显示，术后6 h拔尿管是剖宫产术后最佳拔管时机，过早可能会增加尿潴留的风险，过迟可能会增加导管相关性尿路感染的风险，带管期间，产妇可能由于术后留置导尿管不愿下床活动，同时避免任何会引起疼痛的活动。因此本研究采用术后6h拔除导尿管（证据推荐等级A级）。术后早期下床活动对于降低下肢静脉血栓的风险、促进胃肠功能恢复及切口愈合是非常重要的。王秋梦等的剖宫产围术期的ERAS研究指导产妇术后6 h后床上翻身，术后12 h拔尿管后下床活动.付雪等的研究显示，剖宫产术后2 h即可床上翻身，减轻病人长期平卧腰痛感且没有增加出血量。因此本研究采用指南推荐的6h内清醒时行勾绷脚锻炼踝泵运动，每2小时翻身1次，6 h后指导其下床。术后充分镇痛是快速康复外科的重要组成部分，本研究采用多模式镇痛的方式，有效缓解术后疼痛，取得良好的效果。

本研究结果显示，与常规组相比，ERAS组可促进产妇早期自主排尿和肛门通气，早期恢复正常饮食，术后第1天和第3天的VAS评分低于对照组，术后住院天数明显缩短。值得注意的是，ERAS组的产后24 h出血量低于常规组，可能与早期下床活动，促进子宫收缩有关。

3.2 ERAS未增加剖宫产术后并发症的风险

ERAS组产妇有1例（1.3%）发生尿潴留，常规组未发生尿潴留，但是两组差异无统计学意义，与Alper B等的随机对照研究结果一致。两组术后尿道刺激征方面差异无统计学意义，说明早期拔尿管并未增加产妇自主排尿的不适感，但ERAS提前的膀胱功能恢复的时间。两组术后WBC指标差异无统计学意义，均未发生产褥感染，证明加速康复未增加术后产褥感染的风险，但是ERAS组术后抗生素的使用时间仅为24 h，减少了抗生素的滥用。

3.3 优势和局限性

本研究存在一定的局限性，一方面，没有收集术后菌尿的指标，无法直接观察两组泌尿系统导管相关性感染的区别。另一方面，样本量较小，可能会影响结果的可推广性，另外下肢静脉血栓的监测指标使用D-二聚体可能意义更为明显。本研究的优势主要包括：以剖宫产指南作为循证依据，采用随机对照研究，盲法，且干预组和对照组的剖宫产围术期的护理是相同的医疗团队，减少了误差和结果偏移。

4 结论

与常规组相比，ERAS组在首次排尿时间，首次下床活动时间、肛门排气时间均提前、术后切口疼痛减轻、术后24 h出血量和术后住院天数均减少，差异均有统计学意义。两组均未发生出院再入院的案例，且未增加尿潴留和产褥感染等并发症的风险。ERAS组通气时间提前，恢复正常饮食后病人的静脉补液量相应减少，提高产妇的舒适度，也一定程度上减轻了护士的工作量。本研究为产科开展快速康复提供了有力依据。建议开展多中心的临床对照试验，扩大样本量，延长观察时间，增加客观的观察指标，在更多的剖宫产术病人中开展快速康复外科护理模式。