《临证指南医案》“方合岁气体质调理”理论运用探析

邓琼琪 曾子纯 罗素萍 罗尧岳

〔摘要〕 《临证指南医案》中“方合岁气体质调理”理论与《黄帝内经》中“天人相应”的思想一脉相承，依据患者个体因素，并结合四时岁气的变化立法遣方，将其运用至临床实践，在《临证指南医案》中记载的诸多验案中得以体现。分析叶天士《临证指南医案》中相关医案，对其中“方合岁气体质调理”理论在临床辨证、用药施治、指导养生防病等方面的运用进行探讨，以为现代临证提供指导与借鉴。

〔关键词〕 临证指南医案;岁气;体质

〔中图分类号〕R2-0       〔文献标志码〕A       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.04.028

〔Abstract〕 The theory of "harmonize the qi and constitution to adjust" in Guide to Clinical Practice with Medical Records is consistent with the thought of "correspondence between heaven and man" in Inner Canon of Yellow Emperor. According to the individual factors of patients and the changes of qi in the four seasons， the prescription is applied to clinical practice， which is reflected in many cases recorded in Clinical Practice with Medical Records. In this paper， by analyzing the relevant medical records in Ye Tianshi's Clinical Practice with Medical Records， the application of the theory of "harmonize the qi and constitution to adjust" in clinical syndrome differentiation， drug administration， guidance of health preservation and disease prevention were discussed， so as to provide guidance for modern clinical practice.

〔Keywords〕 Clinical Practice with Medical Records; four seasons; constitution

“岁气”是指一年的气候情况。《类经·卷十二·论治类》注：“五运有纪，六气有序，四时有令，阴阳有节，皆岁气也。”自然界中的六种气候，风、寒、暑、湿、燥、火与人的生理病理变化息息相关，是在治疗疾病过程中不可忽视的因素。叶天士《临证指南医案》中记载“人在气交，法乎天地，兼参体质施治”，并在《临证指南医案·木乘土》中明确指出“方合岁气体质调理”[1]142，说明在祛邪治病过程中，四时岁气变化及体质均是不可忽视的因素。中医历来强调四时岁气在辨证论治过程中的重要性，关于中医体质的论述也有着悠久历史，目前，对于四时岁气和体质的研究多数在于与疾病的相关性研究，而有关的调治方法鲜有见到。叶天士提出的“方合岁气体质调理”是根据四季阴阳、寒暑、气候寒热温凉变化特点，结合病人各自的体质特点遣方用药，调体却病，本文试就其进行探讨，以期对现代临床防治疾病有所启发。

1 “方合岁气体质调治”的渊源及理论解析

《素问·藏气法时论》中提出“合人形以法四时五行而治”，《临证指南医案·中风》中叶天士依据患者个体因素立法遣方，即体现“合人形”[2]，并结合人体与四季气候变化、阴阳变化、寒热温凉的密切联系来用药，即体现了“法四时”的学术理论[3]。《素问·宝命全形论》中指出：“人以天地之气生，四时之法成”，强调了四时气象对人体的影响。叶天士遵循《黄帝内经》“天人相应”的观点，在辨证论治的过程中，既重体质，又重四时气象变化。倡导在诊治疾病时务必同时考虑体质与四时气象变化。

2 “岁气”与体质的联系

每个个体都受四时岁气的影响，与季节气候相通应，但因体质的差异，所表现的症状、发病倾向、治疗原则都会随之不同。春阳升动，风气当令。春季阳气萌动，主升主动，人随着天地阴阳的变化，入春后人体阳气亦随之升动。春季五行属木，在脏为肝，具有升发、舒畅、条达的特点，易牵动肝木，化生内风，因此，若素体肝阳偏亢或肝阴不足时，遇春季升发太过，或升发不及，皆可能致病。如《临证指南医案·肝风》中的王案[1]16，素体阴虚，恰逢春交，地中阳气升举之时，气随之升动，诸气横逆，而出现腰腿筋骨痛，贯于心胸，面赤如赭，饥不欲食，耳失聪，寤不成寐，络血失养等症状。夏月阳气暴升，发泄为甚。夏季炎热，气候潮湿，人体腠理开泄，扰动耗散陽气，此时最易感受暑热湿邪。若患者体质虚损，再加夏季湿热内蒸，脾失健运，卫阳不足，则体质更虚。如《临证指南医案·暑》中的徐案[1]250，患者体质本怯，感受长夏湿热之气，湿热邪气，伤及气分，气虚证更为明显，湿热酝酿肌肤而成毒，随即出现“肢起脓窠”的症状。秋季燥气加临。秋季阳气渐收，阴气渐长，进入秋季后人体易感受燥气，伤津耗液。此时应收敛养阴，既为冬藏之气做好充足的准备，又可助春夏阳气生发。如《临证指南医案·中风》某妪案[1]11中指出：“入秋凉爽，天人渐有收肃下降之理。”但因患者常年肝肾阴虚，水不涵木，相火内风旋转，熏灼胃脘，则出现呕逆，舌络绛赤如火，消渴，大便不通等症状。此时则宜静养。冬季藏纳少固[1]7。冬季气候最为寒冷，万物生机闭藏，阳气潜伏，天地冰封，肃杀萧寂，冬主闭藏。自然界的生物处于冬眠状态，人体阳气顺应自然规律也沉降闭藏。就如此次新型冠状病毒肺炎盛行于冬季，发病之时天地及人体的阳气渐收，其驱邪及卫外之力不足，从而促使疫疠之邪的传播，但若为阳盛体质，阳气尚旺，则可防邪深入[4]。正常情况下在冬月藏阳之季，阳不潜伏，则易出现冬季出血或遗精的症状，正如《临证指南医案·吐血》潘案[1]81中的描述：“形色充伟，脉长关搏，述冬季衄血痰血，交夏不病，盖夏月藏阴，冬月藏阳，阳不潜伏，升则血溢，降则遗精，乃禀阳体，而性情喜动之累耳。”

3 “方合岁气体质调治”的临床应用

3.1  “方合岁气体质调治”在辨证中的运用

从《临证指南医案》中可以看出叶天士在临证分析时，会优先考虑患者体质，以追求治病求本，并同时兼顾时间、气候变化的因素，如春生、夏长、秋收、冬藏，根据时令因素，来辨别病证的阴阳、虚实、寒热等属性。如《临证指南医案·咳嗽》记载：“某二八阴亏，挟受温邪，咳嗽头胀，当以轻药”，其中就包含了体质、时令邪气等要素;又如毛案[1]59：“上年夏秋病伤，冬季不得复元，是春令地气阳升，寒热咳嗽，乃阴弱体质，不耐升泄所致”，随即予以北沙参、炒麦冬、炙甘草、白粳米等滋阴药物清养肺胃之阴。若患者素体肝肾阴亏，水不涵木，阴虚火允，木旺生风，又感外来之风温邪气，木火相煽，易成虚风内动疫厥之变。叶天士认为：“大凡六气伤人，因人而化，阴虚者火旺，邪归营分为多。”现代也有研究发现患者体质与发病季节有直接关系，如临床中儿童急性上呼吸道感染患者，春、冬季患者入院人数呈上升趋势，且春、冬患病人数较多[5]。阳虚体质的人，夏季的体质评分低于冬季的体质评分，说明阳虚体质的人在夏季的阳虚症状趋向于好转，冬季的阳虚症状趋向于加重[6]。现有的研究结果证实了冬夏两季的體质评分存在着季节差异。

3.2  “方合岁气体质调治”在施治中的运用

气候时令的变化，通常会对疾病产生影响，叶天士在辨证、立法、处方、遣药时会酌情加入时令药，以提高疗效[7]。如《临证指南医案·暑》中张案[1]247，“夏秋间暑湿热气内郁，新凉引动内伏之邪”，出现耳聋，神识不慧，咳嗽痰黏，呼吸时喉间有音，又“肥人之病，虑虚其阳耳”，因此，叶天士提出当以轻剂清解三焦，不投重剂苦寒药，认为患者“体素丰盛，阳弱，不耐沉寒。然深秋冬交，天气降则上焦先受。试观霜露下垂，草木皆改容色”，据此制定治疗法则：“人在气交，法乎天地，兼参体质施治。”阳虚体质的患者，不耐寒冷，在遇到秋冬寒冷气候时，人体上焦最易受其侵犯，阳虚症状愈重，此时应当避免使用重剂苦寒的药物。华岫云评《临证指南医案》：“治法总宜辨其体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治。”若是阳盛体质的人，外感湿邪则邪易化热，因嗜食肥甘厚味内生湿邪，则容易患湿热、湿火症状;若是偏阴体质的患者，外感湿邪不易化热，内生湿邪则易导致寒湿症，因此，治法用药上叶天士总以苦辛寒治湿热，苦辛温治寒湿，甘酸腻浊不用，常用白术、厚朴、干姜、半夏等温运之品运化水湿，用茯苓、泽泻、大腹皮、滑石等渗泄水湿。如李案[1]260酒客中虚，因长夏涉水，外感湿邪致水谷不运，湿邪内聚中焦，此时叶天士指出，治法不以宣通经腑，而宜分消，用小温中丸苦辛寒治湿热。又如汪案[1]91，胃气虚，酒客不喜柔腻，肌柔色嫩，体质属气虚。遇清明春木大旺，理必犯土。此时则急宜培土建中，使风阳不得上越，药以人参、黄芪、山药、茯苓益气健脾，白芍柔肝。同时药物的配伍禁忌也与体质相关，提出“老年力衰，当时令之发泄。忌投风药”“阴气久伤体质，春必病温。育阴可使热清。大忌发散”“凡血液枯槁，大忌香燥”“酒客忌甜”。其论治小儿病亦因体质、时令的不同而有用药的寒热温凉的差别。《临证指南医案·幼科要略》提出：小儿温病主要由内因、外因共同作用而发病，内在因素主要源于小儿的体质[8]，而春温夏热，秋凉冬寒，失其四时之序而成不正之乖气是外在因素。小儿体质多属纯阳，遇春温，先以辛凉以解新邪，继用苦寒清里热;风温初病宜投辛凉之剂;暑热首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛，不必用下。现代有学者根据中医五形、二十五形人体质学说来探讨非典的易感经脉脏腑和易感时间的规律，辨明不同体质的易感经脉、脏腑， 据经择药，对症下药[9]。

3.3  “方合岁气体质调治”在养生防病中的运用

叶天士“人在气交，法乎天地，当合岁气体质调治”观点，亦可见于指导养生与预防疾病，通过顺应四时变化来调体治病。如《临证指南医案·木乘土》曰：“今春半天令渐温，拟两和气血，佐以宣畅少阳太阴，至小满气暖泄越，必大培脾胃后天，方合岁气体质调理。”叶天士治疗杨案[1]227，患者（七十），“夏热泄气，脾液外越为黄，非湿热之疸”，提出应顺天之气，是老年调理法。对于体质虚弱，正气不足的患者，《临证指南医案》中指出“唯静养延年”。如吴案[1]285，患者（二七）正值壮年下元久虚，收纳气泄，每交秋冬受冷，冷气深入，伏饮夹气上冲，出现咳喘呕吐，病在肾络中。欲去除病根，须绝欲一年，小暑艾灸，静养一百二十天可愈。又如杨案[1]53，患者（二四）形瘦色苍，体质偏热，而五液不充，冬月温暖。此为阴虚又感温邪，又因用辛散药物误治，不以育阴驱热来却温气，反而致“肺气散，斯咳不已，胃口戕而肾关伤，食减气怯，气欲喘急，封藏纳固之司渐失”。叶天士此时指出：“内损显然。非见病攻病矣，静养百日。犹冀其安。”基于叶天士“方合岁气体质调治”的指导思想，邓屹琪等[10]调查712例外感发热患者体质与发病季节、中医证型的相关性，发现对于不同体质的外感发热患者，在不同时节其预防和早期诊治的侧重点不同。此外，滕磊等[11]指出喉原性咳嗽具有一定的时间节律性和体质易感性，掌握时间节律可以更好地诊断、鉴别疾病，深入地判断疾病预后，并为择时治疗奠定基础。而通过流行病学的调查确定体质类型，通过改善体质证候也可以达到“治未病”目的，适用于喉原性咳嗽的预防和治疗。

4 小结

纵览《临证指南医案》一书中的病案，可见叶天士辨证论治，既注重体质因素，体质是疾病发生的内在因素，如书中多次提到“平素体质，不可不论”“凡论病先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也”“治法总宜辨其体质阴阳，斯可以知寒热虚实治之”;又注重四时岁气这一外在因素对疾病的影响。天地间四时阴阳迭运，万物自有生长之妙，把握气象变化规律，并结合个体体质，用以阐释疾病病机、辨病辨证、指导用药、预防疾病则有助于提高治疗疗效，即是叶天士在《临证指南医案》中所提的“方合岁气体质调治”的运用。临床上，如果关注到这些规律特点，有助于正确指导选方用药。

参考文献

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[3] 李家劼，郭锦晨，张佩文，等.基于“合人形以法四时五行”理论探讨叶天士《临证指南医案》辨治中风特色[J].西南医科大学学报，2019，42（2）：205-207.

[4] 邓  旭，蔡虎志，罗云涛，等.从“四时调阳”理念探讨新型冠状病毒肺炎的防治[J].湖南中医药大学学报，2021，41（2）：186-190.

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[6] 莫辛欣.湖南省老年人中医体质冬夏季节调查研究[D].长沙：湖南中医药大学，2018.

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[8] 赖东兰，许  华，江美容.叶天士《幼科要略》学术思想及其在儿科的临床应用[J].环球中医药，2018，11（7）：1063-1065.

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[10] 邓屹琪，黄涛亮，李  芳.中医体质与四时外感发热证候的相关性研究[J].广州中医药大学学报，2017，34（1）：9-12.

[11] 滕  磊，忻耀杰，寻满湘.喉原性咳嗽时间节律和体质易感性的相关性[J].中医杂志，2010，51（6）：568.

（本文编辑  贺慧娥）