肱骨近端锁定钢板内固定治疗老年骨质疏松性骨折

魏 玺

(温县第二人民医院外二科，河南 焦作 454800)

肱骨近端骨折是临床常见的骨折类型，约占全身骨折的5%。骨质疏松多见于老年人，是导致肱骨近端骨折的一个重要原因[1-2]。老年骨质疏松性肱骨近端骨折在临床发病率很高，对老年人的身心健康和生活质量都有重大影响。很多老年患者都是粉碎性骨折[3-4]，骨折后往往病情复杂，再加上老年人身体状况差，合并症多，骨折愈合慢，因此保守治疗通常难以取得理想效果。患者能耐受手术的情况下多会建议手术治疗。治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折手术方案有多种，但各有优缺点，尚无统一定论哪种方案更好。并发症多、临床效果差、恢复慢、操作难度大、费用高等都是目前尚需改善的问题。肱骨近端锁定钢板内固定就是近些年开始应用于临床的一种方法，目前对于其疗效尚存争议。本研究比较了人工肱骨头置换术与肱骨近端锁定钢板内固定治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折的疗效，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将温县第二人民医院2019年1月—2020年3月期间收治的老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者88例作为研究对象。纳入标准：①年龄60～80岁，经影像学等相关检查确诊为骨质疏松性肱骨近端骨折，且按Neer 分型为三、四部分骨折；②Singh 指数分级为Ⅱ～ Ⅴ级，骨密度测定结果T值≤-2.5 SD；③患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①既往有肩关节疾病或肩关节手术史者；②肱骨头压缩塌陷超过40%或开放性肱骨近端骨折者；③合并肱骨头劈裂、血管神经损伤、肩关节脱位、意识障碍、恶性肿瘤、严重内科疾病者；④资料无法收集完全或依从性极差，难以配合完成全部研究或预计可能失访者。

将患者随机分为观察组(n=45例)和对照组(n=43例)，所有患者均完成研究。其中观察组男15例，女30例，年龄61～78岁，平均(72.3±6.7)岁；Singh 指数分级：Ⅳ～Ⅴ级24例，Ⅱ～Ⅲ级21例；Neer 分型：四部分11例，三部分34例；骨折原因：车祸9例，跌倒36例；骨折到手术时间：2～9 d，平均(3.9±1.2)d。对照组男16例，女27例，年龄62～79岁，平均(71.4±7.3)岁；Singh指数分级：Ⅳ～Ⅴ级21例，Ⅱ～Ⅲ级22例；Neer 分型：四部分12例，三部分31例；骨折原因：车祸10例，跌倒33例；骨折到手术时间：2～11 d，平均(4.1±1.5)d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方 法

患者入院后均积极治疗其他基础疾病，加强营养，预防性应用抗生素;均完成相关检查，包括骨密度、影像学、心电图、血常规等。所有患者手术和麻醉均由同一组医生完成。

观察组均实施肱骨近端锁定钢板内固定术，详情如下：入室后常规全身麻醉，垫高肩背部，升高30度左右，保持平卧位；逐层切开并分离胸大肌与三角肌间沟，使肱骨头完全暴露在手术视野中；首先探查伤情，并在不损伤血管和神经的前提下清除周围坏死组织、相关的软组织、关节盂及凝血块等；对关节及骨折部位进行复位后固定，将肱骨近端锁定钢板安置并固定于肱二头肌长头腱外侧，大结节远端0.5 cm处，固定住接骨板与肱骨干；确实复位和关节活动良好后留置引流管，清洗术区，清点手术器械和纱布等，缝合伤口，术毕。

对照组均实施人工肱骨头置换术，详情如下：入室后常规全身麻醉，垫高患肩，保持半卧位；不损伤头静脉的前提下逐层切开并分离胸大肌与三角肌间沟，完全暴露术区；首先探查伤情，然后将关节囊和肩胛下肌腱剪断，将肱骨头取出，对术区进行彻底清理,但需要注意骨折端的骨碎片要尽可能的保留;扩髓并冲洗骨髓腔，临时复位骨折端骨碎片及大结节，确定假体高度，将适量骨水泥注入骨髓腔，推入假体并调整其位置，再对肱骨结节进行复位和固定；确定关节活动正常，假体位置良好后留置引流管，清洗术区，清点手术器械和纱布等，缝合伤口，术毕。

术后常规应用抗生素、抗骨质疏松药物及促进骨折愈合等药物治疗。手术2 d后24 h引流量低于50 mL且无脓性液体流出即可拔除引流管，并尽早开展功能锻炼。术后均随访6个月。

1.3 观察指标及判断标准

①手术相关指标：术后住院时间、术后引流量、术中出血量、切口长度、手术时间等；②Constant-Murley 肩关节功能评分(CMS)：于术前及术后6个月时进行比较，共分为关节活动范围、日常活动、肌力、疼痛4 个部分，每个部分分值分别为40、20、25、15分，各部分评分相加即为总评分，肩关节功能越好，评分越高，满分共计100分；③临床疗效：根据术后6个月时Neer 肩关节功能评分判断，共包括解剖位置、活动度、功能使用情况及疼痛四个部分，各部分分值分别为10、25、30、35分，临床疗效越好，评分越高，满分共计100分，评分低于70分为疗效差，评分70～79分为疗效可，评分80～89分为疗效良，评分90～100分为疗效优；④并发症发生率：螺钉或假体松动移位、感染、血管或神经损伤、切口愈合不良、术肢活动不良、大结节移位等。

1.4 统计学方法

数据的统计学分析使用统计学软件SPSS 20.0完成，计量资料统计分析方法为t检验,采用均数±标准差表示，计数资料统计分析方法为卡方检验或精确概率法，检验水准均为α=0.05。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较

结果见表1。由表1可见，观察组住院时间更短，但是出血量、切口长度和手术时间均增加。

表1 手术相关指标比较

2.2 两组CMS评分比较

术前对照组和观察组CMS评分分别为(32.2±5.2)分和(318±5.3)分，两组比较差异无统计学意义(t=0.216，P>0.05)；术后6个月两组均明显增加，分别为(88.2±6.1)分和(86.2±5.2)分，和术前比较差异均有统计学意义(观察组t=12.386，对照组t=11.697，均P<0.05)；术后两组比较差异无统计学意义(t=0.328，P>0.05)。

2.3 两组临床疗效比较

对照组差、可、良、优分别为2、3、20、18例，优良率88.37%；观察组差、可、良、优分别为3、4、17、21例，优良率84.44%。两组比较差异无统计学意义。

2.4 两组并发症发生率比较

对照组患者螺钉或假体松动移位、切口愈合不良和大结节移位各2例，其他4例；观察组患者螺钉或假体松动移位、切口愈合不良和大结节移位各1例，其他1例。观察组患者并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

随着我国老年化进程的加快，临床上老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者也在逐年增加，保守治疗效果较差[5-6]，多会选择手术治疗。但是既往各种手术方法都存在一定的弊端，或是安全性差，或是费用高，亦或是疗效差等。因此寻找最佳的治疗方法成为当前临床医生的一个重要难题。临床治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者的理想效果应该是能充分改善肩关节功能，便于早期功能锻炼，保护肱骨头血运，避免损伤软组织，尽可能促进骨折复位并维持稳定性，减少各种并发症的发生，且费用能被广大患者所接受。目前人工肱骨头置换术和肱骨近端锁定钢板内固定术都是较为接近这一理想状态的治疗方法[7-9]，但是二者实际应用时尚存争议。因此本次研究比较了这两种方法的治疗效果。

人工肱骨头置换术治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者在疼痛和恢复肩关节功能上更占优势，但各种并发症较为明显，这在一定程度上限制了其应用。肱骨近端锁定钢板内固定术是近些年才开始应用于临床，相比于传统的接骨板治疗，具有骨面受压力小、结节复位准确牢固、肩袖损伤轻、成角稳定等优点，因此其在临床上很快得到患者和医生的认可。本研究显示，人工肱骨头置换术和肱骨近端锁定钢板内固定术治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者在临床疗效及对关节功能的影响上无明显差异，而在手术相关指标和并发症发生率上存在一定差异。肱骨近端锁定钢板内固定术治疗后并发症发生率更低，住院时间更短，但是出血量、切口长度和手术时间均增加。这除了与患者本身身体状况和医生技术水平的高低有关外，还可能与手术本身的差异有关。内固定手术对术区周围坏死组织、相关的软组织、关节盂及凝血块等清除更为彻底，对骨折端血供的破坏更明显，这就必然会损伤更多的术区组织而导致出血量增加。同时要想做好这一点就需要更广的视野和更长的时间，切口长度和手术时间也相应有所增加，因此肱骨近端锁定钢板内固定术对患者的创伤会稍大。但是观察组住院时间更短，说明患者创伤稍微增大，但是骨折处理的很好，无异常状况很快便可出院，肌肉和软组织的损伤可在出院后居家康复。而对照组术中需切开关节囊,截取肱骨头，会增加对关节囊及肩袖的损伤，进而影响康复进程，导致住院时间延长。此外观察组术中不直接触及骨膜，肱骨近端锁定钢板与软组织相容性好，体积小，操作简便，术中使用多枚成角锁定螺钉交叉固定，在骨折端形成强大的锚合力和抗拔出力，有利于患者进行早期康复训练，促进关节功能恢复。这些都可使得患者术后恢复更快，住院时间减少。而且康复速度加快还有利于减少并发症的发生，而评价手术效果的另一项重要指标就是并发症发生率。很多患者都会因为并发症的发生而出现二次手术，功能不良，生活质量降低等情况，这一点肱骨近端锁定钢板内固定术的优势更为明显。螺钉或假体松动移位、切口愈合不良、大结节移位等更少，这些并发症一旦发生对患者生活质量和关节功能将会产生致命影响，特别是对患者远期的影响更为显著。因此即使短期内患者关节功能和临床疗效相当，但仍可以推测观察组的远期疗效优于对照组。

综上所述，老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者采用肱骨近端锁定钢板内固定术和人工肱骨头置换术治疗效果相当，但肱骨近端锁定钢板内固定术治疗后住院时间更短，并发症发生率更低，若患者满足手术指征，可优先选择该手术。