胸腔镜剑突下切口入路治疗老年纵隔肿瘤的临床疗效

郑亚南

(方城县人民医院外三科,河南 南阳 473200)

老年纵隔肿瘤在临床上很常见，症状多为压迫和占位所致的刺激咳嗽、气短、胸闷胸痛等[1-2]。由于病变部位解剖位置较为特殊，早期难以发现。尽管该病多为良性病变，很多患者早期不进行处理也不会产生明显影响，但疾病继续进展会导致症状加重，肿瘤体积增大，甚至出现恶变或感染等严重情况，临床上都会建议尽早治疗。胸腔镜切除手术特别适用于早期患者，具有疗效好、并发症少、出血少、创伤小等优点[3]。但是胸腔镜手术较易损伤肋间神经而引起疼痛等并发症，这是胸腔镜手术最常见的并发症，也是目前最需要改进的地方。本研究比较单侧肋间切口入路与剑突下切口入路的应用效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将方城县人民医院2017年1月—2020年6月期间收治的老年纵隔肿瘤患者104例作为研究对象。所有患者均经相关检查确诊，年龄不低于60岁，肿瘤直径小于6 cm，择期实施胸腔镜手术治疗的患者。排除意识不清、严重慢性疾病、其他部位恶性肿瘤者。随机分为观察组(n=54例)和对照组(n=50例)，其中观察组男31例，女23例，年龄60～78岁，平均(68.8±9.0)岁；合并症：3例窦性心动过缓，8例甲状腺异常，11例糖尿病，28例高血压，1例植入人工心脏起搏器术后；肿瘤类型：2例恶性神经源性肿瘤，3例恶性畸胎瘤，12例神经源性肿瘤，10例良性畸胎瘤，21例良性胸腺瘤。对照组男28例，女22例，年龄61～80岁，平均(69.5±9.8)岁；合并症：2例窦性心动过缓，9例甲状腺异常，13例糖尿病，26例高血压，1例植入人工心脏起搏器术后；肿瘤类型：3例恶性神经源性肿瘤，4例恶性畸胎瘤，15例神经源性肿瘤，12例良性畸胎瘤，16例良性胸腺瘤。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方 法

对照组采用单侧肋间切口入路完成手术：入室后常规麻醉，铺无菌单，消毒术区；行双腔气管插管，做一1 cm左右的切口，位置在七肋间右侧腋后线上；从该切口处切开皮肤和肌肉等组织，改单肺通气，然后置入胸腔镜；另外再做两个切口，长度为1 cm和3 cm，位置分别在第七肋间和第四肋间的腋前线上；分离前纵隔区域，使得右侧纵隔胸膜显露出来，将周围的脂肪组织及纵隔肿瘤彻底切除；冲洗吹肺，止血，处理创面，确定肺表面无漏气，创面无出血后留置引流管，清点手术器械和物品缝合创口，结束手术。

观察组采用胸腔镜剑突下切口入路治疗：入室后常规麻醉，尽量分开双下肢，保持平卧位，留置导尿管，行单腔气管插管，监测患者动脉压，心电波形，血氧饱和度等指标；铺无菌单，消毒术区，剑突下做一2 cm的切口；从该切口处切开皮肤和肌肉等组织后减小通气，分离胸骨后粘连，于胸骨后进入纵隔；另外再做两个长约0.5 cm的切口，位置分别在左右肋弓与锁骨中线相交处，将戳卡从这两个切口置入胸腔，建立人工气胸，于心包前分离前纵隔区域，打开双侧纵隔胸膜，将周围的脂肪组织及纵隔肿瘤彻底切除；冲洗吹肺，止血，处理创面，确定肺表面无漏气，创面无出血后留置引流管，清点手术器械和物品缝合创口，结束手术。

术后1 d两组患者行X 线检查明确胸腔情况并下床进行适当的活动。常规应用抗生素3～7 d预防感染。1～3 d 后24 h引流量低于50 mL且无脓性液体即可拔出引流管。术后随访3个月，每隔1个月做1次胸部CT检查。

1.3 观察指标

比较两组患者手术总时间、手术出血总量、住院时间、术后疼痛程度评分、术后3个月内死亡率、二次入院率及并发症发生率。疼痛程度采用数字等级评定量表(NRS)评估。二次入院需排除其他原因引起的住院，仅为因本次手术或纵隔肿瘤复发引起的住院。并发症包括呼吸衰竭、肺部感染、恶性肿瘤全身转移等。

1.4 统计学方法

数据的统计学分析使用统计学软件SPSS 20.0完成，计量资料统计分析方法为t检验,采用均数±标准差表示，计数资料统计分析方法为卡方检验，检验水准均为α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标比较

观察组手术出血总量、手术总时间、术后疼痛程度评分均明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 手术相关指标比较

2.2 两组死亡率、二次住院率和并发症发生率比较

对照组呼吸衰竭、肺部感染和其他并发症各1例，观察组肺部感染、恶性肿瘤全身转移和其他并发症各1例。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

纵隔肿瘤是临床最常见的胸部疾病之一。原发性纵隔肿瘤多为良性，包括淋巴源性肿瘤、神经源性肿瘤、胸腺瘤、畸胎瘤等[4]，可由纵隔内多种组织发展而来，但不包括心脏、食道、气管来源的肿瘤。转移性纵隔肿瘤多为恶性，以胸腺转移多见。良性纵隔肿瘤若瘤体生长速度慢、体积小、症状不严重可不做特殊处理，但恶性纵隔肿瘤则必须进行治疗。目前治疗纵隔肿瘤最佳方法是手术切除。手术指征包括胸腺癌、胸腺囊肿、胸腺瘤等。手术方法有多种，较常见的有胸腔镜手术和开胸手术。开胸手术通常采用正中胸骨劈开的手术入路的方法进行手术[5-7]，但是该方法创伤大，失血多，术后恢复慢，并发症多，手术风险高，老年患者通常无法耐受，因此胸腔镜手术成为治疗老年纵隔肿瘤最常见的方法。但是胸腔镜手术具体操作方法仍然可分为多种，目前临床上尚未达成共识认为哪种手术方法最好，仍然处于不断创新和发展的过程中。

胸腔镜手术是随着现代医学技术的发展而逐渐出现并应用于临床的新的手术方法。目前在胸部多种疾病的诊断和治疗中应用效果都较好，特别是胸部肿瘤的切除手术。由于其疗效好，几乎与开胸手术无差异，而且安全性高、创伤小，目前大有取代传统开胸手术的趋势。对于纵隔肿瘤的切除手术也有较多医院首选胸腔镜手术，但是对于具体手术方法和实施条件却存在争议。实施该手术需要丰富的相关手术经验，至少需要独立完成数十例纵隔肿瘤切除术的经验。而且该手术学习曲线较长，操作难度大，危险系数高，较难掌握，稍有不慎就极易出现复发、切除不完全等情况，并且只适合肿瘤≤3 cm的患者。单侧位肋间切口是目前胸腔镜手术采用较多，较常规的方法，该方法对于偏向切口一侧的组织切除效果较好，但是对于另一侧的效果则较差。纵隔肿瘤多位于胸腔中央，距离切口较远，因此该方法就存在一定的局限性。弊端较为明显，难以保证对侧胸腺及胸腺上极的分离效果，彻底切除肿瘤及周围脂肪组织也难以办到，手术难度因此而增加了不少。术中会对手术侧肺组织牵拉，神经及血管损伤等手术风险也大大增加。而且该方法多要求双腔管插管，要求患者有较好的肺功能且能单肺维持血氧，否则术中单肺通气暴露纵隔进行手术则无法完成。因此对胸腔镜下纵隔肿瘤切除术进行改进，寻找最佳手术入路就成为当前首要的工作和研究内容之一。剑突下及双侧肋弓下切口就是一个改进措施，该方法位置居中，能兼顾左右，更能保证手术效果，减少手术风险。术中只需行单腔管插管，无须患者单肺通气，对患者肺功能要求不高。术中给予低流量CO2行人工气胸即可，麻醉师管理患者更为方便。术中对肺组织的牵拉也更轻，神经及血管损伤等手术风险也大大降低，术后患者呼吸系统影响也较小。但是该方法也有缺陷，人工气胸会增加气体栓塞的可能。因此仍然要求手术医师具有较高的手术技能，能熟练掌握手术操作及各种意外状况的处理措施。本次研究发现，行剑突下及双侧肋弓下切口进行纵隔肿瘤切除术手术出血总量、手术总时间、术后疼痛程度评分明显低于对照组，而对于住院时间、并发症发生率、二次住院率和死亡率则无明显影响。

综上所述，相比于单侧位肋间切口，胸腔镜剑突下切口入路治疗老年纵隔肿瘤效果更好，可减少患者术后疼痛，减少术中出血量和手术时间，而且安全性也较高，住院时间、死亡、二次住院、并发症等不良事件也不会增加。