宫腹腔镜联合修补剖宫产瘢痕憩室的预后研究

戴巧红，汪期明，陈安儿

近年来，剖宫产率一直居高不下[1]，和剖宫产相关的远期并发症日益突出，其中剖宫产瘢痕憩室（PCSD）是一种较为常见的剖宫产远期并发症，临床症状如异常子宫出血、慢性盆腔痛及痛经、继发不孕、瘢痕处妊娠及再次妊娠瘢痕处破裂等[2-4]。随着二孩政策的实施，再生育门诊的“子宫瘢痕憩室、瘢痕子宫”患者日益增多，目前PCSD手术修补对妇科症状改善的报道文献较多，对术后再次妊娠及妊娠结局的报道较少。本研究探讨PCSD伴月经期延长且子宫瘢痕剩余肌层厚度（TRM）＜3 mm，有再生育要求的患者经过宫腹腔镜联合PCSD修补术，观察其预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年7月至2019年3月在宁波市妇女儿童医院行宫腹腔镜联合修补PCSD手术的患者，PCSD伴有经期延长、术前非孕期TRM＜3 mm，有再生育要求。本研究通过伦理委员会审查及患者知情同意，通过查阅患者病历资料及电话回访，收集患者的一般资料、手术相关资料、术前术后月经经期及周期、瘢痕处积液情况、术前术后瘢痕剩余肌层厚度情况、妊娠情况及分娩相关资料。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）有生育要求；（2）有剖宫产术后经期延长病史（≥10 d）；（3）非孕期经阴道超声（TVS）或磁共振成像（MRI）检查发现子宫前壁下段或峡部存在PCSD；（4）本院经TVS或MRI测得非孕期TRM＜3 mm；（5）在本院行宫腹腔镜联合修补PCSD。排除标准：（1）病史资料不全者；（2）用宫内节育器或性激素类药物；（3）导致子宫非正常出血的器质性病理变化，可见子宫内膜息肉、子宫腺肌症及黏膜下子宫肌瘤等；（4）凝血机制异常。

1.3 方法 宫腹腔镜联合修补PCSD患者于全身麻醉下完成，手术过程中需使用抗生素1次来提前预防。本研究中的手术过程由本院妇科经验丰富的主任医师进行，操作者对于进行宫腹腔镜操作非常熟练。腹腔镜下超声刀分离子宫前壁下段粘连，打开膀胱反折腹膜，充分下推膀胱，充分暴露原切口瘢痕。利用宫腔镜可见轻薄的瘢痕憩室比周边子宫肌层透光更显著，腹腔镜下发现宫腔镜的光亮从瘢痕憩室病变处透出，表明瘢痕憩室的区域部位。腹腔镜下于憩室最薄弱处切开前壁下部肌层，冷刀剪去瘢痕组织，切缘距离原瘢痕外2 mm，用1-0可吸收线间断缝合肌层6针，组织对合整齐，外厚内薄梯形缝合；宫腔镜下再次探查见子宫下段瘢痕处凹陷基本消失，撤出宫腔镜。再予3-0可吸收肠线连续缝合子宫浆膜层及膀胱反折腹膜。

1.4 统计方法 采用SPSS 23.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分布的以中位数（四分位数）表示，采用t检验或秩和检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 最终58例患者纳入研究，年龄23～36岁，平均（31.5±3.6）岁；随访时间9～56个月，平均（23.24±10.93）个月；术前月经经期13（10，22）d。术后放弃备孕12例，备孕46例，备孕未孕12例，再次妊娠34例，妊娠率73.91%；其中足月分娩26例，早产2例，处于孕中期5例，稽留流产1例；无瘢痕处妊娠病例，无多次流产病例；其中早产及足月分娩患者在分娩时均未发现胎盘植入，发生产后出血3例，术后妊娠过程中及分娩时均未发现子宫破裂患者。

2.2 手术前后月经及瘢痕处积液比较58例患者术后经期天数及瘢痕处积液与术前差异均有统计学意义（均P＜0.05），手术前后月经周期差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 手术前后月经及瘢痕处积液比较

2.3 手术前后TRM比较 术后1个月复查TVS测得TRM与术前差异有统计学意义（P＜0.05），术后3个月复查MRI测得TRM与术前差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 手术前后TRM比较 mm

3 讨论

55例患者术后经期明显缩短，无一例患者经期较术前延长，临床症状有效率达94.8%（55/58），与张宁宁等[5]报道相似，且高于阴式手术的临床症状有效率（90%）[6]。且笔者发现切除的组织内部纤维化合并子宫内膜异位灶占20.7%，证实了Tanimura等[7]的研究，发现27.2%的子宫内膜腺体和间质，Donnez等[8]发现21.1%的子宫内膜异位病变。这些子宫内膜异位病变很可能由于异常出血引起血液滞留（子宫切口疤痕处积液）、痛经和慢性盆腔痛及性交痛等症状。

相对大的PCSD（非孕期残余肌层厚度≤2.5 mm）和相对小的憩室（上述标准之下）出现子宫瘢痕撕开和破裂的概率是42.9%和5.3%，憩室较大者风险明显增加很多[9]。本文58例患者术后TVS及MRI检测的TRM较术前增厚，但与Donnez等[8]报道的数据相比，则增厚幅度不大，可能是由于其采用去除憩室后剩余的子宫肌层双侧缝合，第三层关闭膀胱反折腹膜有关；本研究中使用的是子宫肌层单层缝合，第二层关闭浆膜层及膀胱反折腹膜。

有再生育要求的患者术后关注的是再次妊娠时机及再次妊娠结局。本研究根据患者术中情况及术后恢复情况，建议术后至少避孕1年。本研究58例中46例患者术后有备孕，随访至今年3月份，总妊娠率达73.91%（34/46），目前处于妊娠及妊娠结束者无一例发生子宫破裂，无一例瘢痕处妊娠，且妊娠结束者中无一例胎盘植入；产后出血3例，均以剖宫产终止妊娠，均获得健康新生儿。有再生育要求的无症状PCSD患者是否需要手术，目前有争议。近期一项前瞻性研究观察到伴随妊娠孕周增大，TRM对应变薄弱，然而上述瘢痕牵拉伸展后的厚度无法推测子宫破裂的出现，因为瘢痕可有不同的弹性及伸展性[10]。

本研究认为伴经期延长的PCSD且TRM＜3 mm，有再生育需求的患者可采用宫腹腔镜联合修补术，妇科症状改善明显，再次妊娠结局良好。本研究所有对象均在本院妇科行宫腹腔镜手术，再次妊娠产检及分娩均在本院产科进行，保证数据的可靠性及真实性。不足之处为本研究为单样本的回顾性研究，样本量较小，仍需更多大样本量的前瞻性研究。