经皮肾镜碎石取石术联合负压清石鞘治疗结石梗阻性脓肾的效果分析

毋润泽

【摘要】目的：探讨经皮肾镜碎石取石术联合负压清石鞘治疗结石梗阻性脓肾安全性和有效性。方法：回顾性分析2018年2月至2020年2月山西省运城市盐湖区人民北路运城市第一医院收治的82例患有结石梗阻性脓肾的患者病例资料，根据治疗方法不同分为对照组（n=38）和观察组（n=44），对照组采用经皮肾镜碎石取石术进行治疗，观察组在对照组基础上联合负压清石鞘技术进行治疗，比较两组手术情况（术中出血量、手术时间、住院时间）、结石清除率、并发症发生率及生活质量（生理功能、躯体功能、社会功能、情感功能、一般状况）。结果：观察组术中出血量、手术时间以及住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组一次结石清除率为95.45%，高于对照组的78.95%，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组住院期间术后感染、出血以及尿源性脓毒血症等并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组生理功能、躯体功能、社会功能、情感功能及一般状况评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：经皮肾镜碎石取石术联合负压清石鞘治疗结石梗阻性脓肾患者可有效减少术中出血量，缩短手术时间与住院时间，提高结石清除率以及降低术后并发症发生率，疗效可靠，安全性较高。

【关键词】结石梗阻性脓肾;经皮肾镜碎石取石术;负压清石鞘技术

结石梗阻性脓肾（calculus obstructive pyonephrosis）是指由于上尿路結石造成梗阻，从而引起继发肾脏感染所致，其主要病理变化是肾盂内高压的脓性尿液渗入到肾实质，形成脓性炎症及肾实质脓肿，最终导致肾实质破坏以及肾功能丧失，严重者还会出现毒素与细菌进入血液，导致全身感染，因此，治疗急性梗阻性肾脓肿的关键主要在于尽早通过引流降低肾盂内压，从而达到解除梗阻、挽救肾功能的目的[1]。目前临床治疗该疾病大多采用体外冲击碎石法和经皮肾镜碎石取石术进行治疗，体外冲击碎石法一般治疗只需要30～60min，且无需住院，省钱方便，在门诊即可处理，但在治疗顽固性结石及较大的结石无明显效果，而经皮肾镜碎石取石术是一种保肾取石的手术方法，因手术时间短、结石清除效果好等优点，受到患者和临床医生高度认可，但近年来有研究人员在临床实践中发现，该手术若操作处理不当，可导致一系列严重并发症[2]。随着负压清石鞘技术的出现，研究人员发现清石鞘在经皮肾镜碎石取石术中有明显优势，尤其是对于合并感染者，可有效降低脓毒血症、菌血症等并发症发生[3]。但目前关于两种方法联合在治疗结石梗阻性脓肾疾病的报道较少，鉴于此，本研究选取82例结石梗阻性脓肾患者进行分析，探讨经皮肾镜碎石取石术联合负压清石鞘治疗结石梗阻性脓肾的安全性和有效性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2018年2月至2020年2月山西省运城市盐湖区人民北路运城市第一医院收治的82例患有结石梗阻性脓肾的患者病例资料，根据治疗方法不同分为对照组（n=38）和观察组（n=44）。纳入标准：1所有患者均经B超、CT等检查确诊为结石梗阻性脓肾;2既往无肾脏手术及上腹部手术史;3病例资料完整;排除标准：1不能耐受手术或有手术禁忌证;2合并其他严重器质性疾病者;3凝血功能障碍者。本研究两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

两组患者均在术前行血常规、尿常规、泌尿系彩超、泌尿系CT等检查了解患者结石分布、大小、数目等情况。

1.2.1对照组采用经皮肾镜碎石取石术进行治疗，具体如下：1行全身麻醉后，协助患者取截石位，并于患侧输尿管插入导管;2协助患者俯卧位，将患者患侧肾区部位垫高，通过B超定位结石，了解结石分布、大小、数目等情况后，使用18G穿刺针对结石进行穿刺，待流出白色脓液再置入安全导丝;3待筋膜扩张器扩张至18F时，撕开鞘管，建立经皮肾镜取石通道;4采用经皮肾镜仔细观察结石情况后，再采用气压弹道碎石机将机体内结石击碎，针对较小的碎石可在注水后通过鞘管冲出，而较大的结石，可通过使用取石钳将其取出;5待取石结束后，需再次进行B超检查，根据检查结果观察机体结石残留情况以及是否需要再次进行穿刺取石，针对不能耐受手术者，可考虑进行II期手术;6当确定患者结石无明显残留后，可予以输尿管导管拔除，置入5F的双J管进行引流以及留置肾造瘘管，并在术后1～2d左右对患者进行X片复查，再根据结石清除情况决定是否需要进行II期手术方案，对于不需要进行II期手术治疗的患者可在术后3～5d将肾造瘘管拔除，4～6周将双J管拔除。

1.2.2观察组采用经皮肾镜碎石取石术联合负压清石鞘技术进行治疗，具体如下：1消毒与麻醉方法步骤同对照组一样;2形成人工肾积水后，通过B超定位结石，了解结石分布、大小、数目等情况后，精确穿刺目标盏，再使用筋膜扩张器扩张取石通道，直至扩张至18F时，留置18F负压清石鞘;3建立经皮肾镜取石通道后，将其与中心负压吸引相连接，手术过程中，根据手术情况，合理进行负压调节，使负压控制在150mmHg;4经鞘放置微创肾镜后，再使用负压吸附系统将碎石进行清除，待仔细检查确认体内结石清除完毕后，最后置入F5～F6的双J管进行引流以及留置肾造瘘管，并在术后严密观察患者病情以及生命体征变化，一旦发现异常，及时采取相应处理，以此降低术后不良反应发生率;5患者术后1～2d后对其进行X片复查，根据结石清除情况决定是否需要进行II期手术治疗，对于不需要进行手术治疗的患者可在术后3～5d拔除肾造瘘管，4～6周拔除双J管[4]。

1.3观察指标

1.3.1手术情况观察两组患者术中出血量、手术时间、住院时间以及结石清除率等手术相关指标，并进行统计比较。

1.3.2并发症发生率记录两组患者住院期间并发症发生情况，如术后感染、出血、尿源性脓毒血症等，总发生率=（发生例数/总例数）100%。

1.3.3生活质量评分两组患者均进行6个月的随访，并在6个月后采用汉化版简明健康调查表（SF-36）[5]对两组患者的生活质量进行评估，包括生理功能、躯体功能、社会功能、情感功能以及一般状况，各项评分满分均为100分，分值越高，说明生活质量水平越好。

1.4统计学分析

采用SPSS19.0統计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、病程以及结石部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者手术情况比较

观察组术中出血量、手术时间以及住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3结石清除率比较

结石梗阻性脓肾患者均成功手术，观察组一次结石清除率为95.45%（42/44），高于对照组的78.95%（30/38），差异有统计学意义（χ2=5.189，P<0.05）。

2.4两组患者住院期间并发症发生率比较

观察组住院期间术后感染、出血以及尿源性脓毒血症等并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5生活质量比较观察组生理功能、躯体功能、社会功能、情感功能及一般状况评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

经皮肾镜碎石取石术是临床上治疗肾结石最常用的手术方法之一，但在治疗结石梗阻性脓肾疾病过程中，由于术中肾盂压力过高，极易造成肾盏穹窿部等薄弱处发生破裂，使灌洗液经管壁及结缔组织外渗至肾周或肾间质，从而导致肾小管细胞发生损伤，细菌与内毒素被大量吸收，继而引起高热、寒颤等情况发生，严重时还可出现感染性休克，甚至死亡[6，7]。因此，采取何种手术方法改善这一系列问题一直是泌尿外科专家研究的重点[8]。随着我国医疗设备以及微创技术的不断发展，研究人员发现在此基础上联合负压清石鞘治疗可有效解决术中肾盂高灌注、术后并发症发生等问题[9，10]。本研究为进一步探讨，将经皮肾镜碎石取石术联合负压清石鞘技术与单纯采用经皮肾镜碎石取石术治疗结石梗阻性脓肾的安全性和有效性进行了分析比较，结果显示，观察组患者手术情况、一次结石清除率均优于对照组，住院期间患者术后出现感染、出血以及尿源性脓毒血症等并发症总发生率低于对照组，提示两种治疗方案联合更能减少患者术中出血量，缩短手术时间，提高结石清除率的同时还能降低术后并发症发生率，促进机体恢复，缩短患者住院时间，具有一定的疗效和安全性，其原因在于联合治疗在微创的基础上利用负压吸附系统将体内碎石快速清除，保持术野清晰的同时，通过微通道减少了扩张次数，避免了术中给机体带来的应激反应，在一定程度上减少了术中出血量以及结石掉入其他部位的可能，加之联合负压清石鞘技术，通过负压吸引力以及结石排出腔道最大化，对肾盏与输尿管处的碎石进行清除，有效将体内混有脓液和脓栓的灌注液顺利排出体外，不仅避免了流道堵塞造成肾实质损伤的情况发生，还降低了肾盂内压力，缩短了肾盂输尿管连接部碎石的处理时间[10，11]，从而有效降低了术后感染等相关并发症出现，减轻患者痛苦的同时，还促进了机体恢复，缩短了住院时间，故采用经皮肾镜碎石取石术联合负压清石鞘治疗较单纯采用经皮肾镜碎石取石术治疗疗效更佳[12，13]。相关文献资料也显示，在碎石过程中，由于输尿管镜较细，加之摆动幅度较大，通过高压灌注的方式进行取石跟碎石，可在一定程度上影响取石效果以及延长手术时间和增加感染等并发症发生，与本研究结果显示相似[14，15]。本研究结果还显示，治疗6个月后，观察组患者生活质量高于对照组，提示采用经皮肾镜碎石取石术联合负压清石鞘技术，较单纯采用经皮肾镜碎石取石术治疗更能改善患者术后生活质量，其原因与两者联合治疗有效促进了机体恢复，降低了并发症发生率，从而在一定程度上提高了患者术后生活质量等原因有关[16]。

综上所述，经皮肾镜碎石取石术联合负压清石鞘治疗结石梗阻性脓肾患者可有效减少术中出血量，缩短手术时间与住院时间，提高结石清除率以及降低术后并发症发生率，疗效可靠，安全性较高，但在临床实践工作中，还需根据患者的实际情况选择手术方式，从而进一步保证手术治疗效果。

参考文献

[1]廖艳，胥国微，廖娟.输尿管镜碎石术，微造瘘经皮肾镜碎石取石术和腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段复杂性结石的疗效分析[J].实用医院临床杂志，2020，17（2）：144-147.

[2]洪扬，许清泉，黄晓波，等.经皮肾镜取石术治疗髓质海绵肾合并结石的效果分析[J].中华外科杂志，2017，55（10）：742-745.

[3]吴铁球，汪志民.输尿管硬镜联合软镜碎石术与微创经皮肾镜取石术处理输尿管上段嵌顿结石的比较[J].中国微创外科杂志，2017，17（11）：970-973.

[4]季健，普超，储永波，等.经皮肾镜碎石术治疗经腰开放取石术后复发性肾结石的疗效与安全性探讨[J].微创泌尿外

科杂志，2019，8（4）：242-246.

[5]张慕淳，谷安娜，赵志易.输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效及安全性分析[J].微创泌尿外科杂志，2019，8（5）：314-318.

[6]倪大伟，席俊华，吴畏，等.经皮肾镜取石术和输尿管软镜碎石术治疗孤立肾结石有效性和安全性的Meta分析[J].中国医药导报，2019，16（3）：63-67.

[7]雷光辉，高海捷.经皮肾镜联合输尿管软镜碎石取石术对复杂性肾结石患者结石残留率，术后恢复和生活质量的影响[J].陕西医学杂志，2020，49（5）：68-70，108.

[8]余兴维，谭洪鳌，孙业庆，等.负压清石鞘降低经皮肾镜碎石术后感染相关并发症发生率分析[J].中国医师进修杂志，2020，43（8）：734-737.

[9]韩利忠，李明明，卢冠军，等.经皮肾镜联合腔内切开手术治疗肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻[J].中国微创外科杂志，2018，18（5）：409-411.

[10]洪扬，许清泉，黄晓波，等.超声引导下经皮肾镜取石术治疗肾盏憩室结石的安全性和有效性分析[J].临床泌尿外科杂志，2018，33（2）：107-109.

[11]石英，张悦，李凯，等.经皮肾镜和输尿管软镜钬激光碎石分阶段处理复杂性肾结石临床探讨[J].重庆医学，2017，46（5）：687-689.

[12]刘余庆，邱敏，刘可，等.一期输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角形结石合并脓肾的疗效和安全性[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（4）：267-271.

[13]蒋武斌，郑爱华.I期微通道经皮肾镜取石术治疗无感染征兆结石性脓肾的安全性探讨[J].浙江医学，2019，41（18）：222-224.

[14]张加桥，郭小林，王少刚，等.使用负压清石鞘对经皮肾镜碎石术术后感染相关并发症的影响[J].现代泌尿外科杂志，2020，25（2）：156-158，161.

[15]何永忠，盛明，赖德辉，等.负压清石鞘在经皮肾取石术中应用[J].现代泌尿外科杂志，2017，22（4）：291-294.

[16]杨波，王起，王佳，等.结石梗阻性化脓性肾盂肾炎治疗后肾功能的转归及影响因素[J].中华泌尿外科杂志，2018，39（1）：54-56.