多模式保温对腹腔镜辅助下胃癌根治术老年患者围术期体温和恢复情况的影响

惠萍，陈兰仁，王松

1.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)西区 安徽省肿瘤医院麻醉科，合肥 230031；2.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) 麻醉科

围手术期低体温是指人体核心体温< 36 ℃，是一种严重的麻醉并发症，有多种因素可导致体温过低。最新的研究表明，老年患者由于体质量与体表面积之比增加，肌肉和皮下脂肪组织减少，代谢产热率降低等，导致其是低温的高风险群体[1]。而低体温可诱发心律失常、心肌缺血等心血管不良事件，同时也与术毕苏醒延迟、术后感染、出血的发生密切相关。因此积极的保暖措施非常必要，但多数预防低体温的研究集中在术中，较少涉及麻醉恢复室(PACU)内。本研究设计为随机前瞻性非盲临床研究，对我院年龄大于60岁的腹腔镜辅助下胃癌根治手术的患者使用多模式保温措施，探讨全程多模式保温对老年患者围手术期体温和恢复情况的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年1月至2020年8月间在中国科学技术大学附属第一医院西区胃肠外科择期腹腔镜辅助下胃癌根治术患者55例，性别不限。按随机数字法分为多模式保温组(M组，n=28)和对照组(C组，n=27)。M组男17例，女11例；年龄(64.1±3.6)岁；C组男17例，女10例；年龄(63.6±3.5)岁。两组患者年龄、身高、体质量、性别构成比、美国麻醉医师协会(ASA)分级构成比、麻醉时间、手术时间差异无统计学意义(P> 0.05)。本研究方案经本院伦理委员会批准，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄≥60岁；按ASA分级标准为Ⅰ～Ⅲ级；无明显心肺肝肾功能障碍。排除标准：术前体温异常(体温> 37.5 ℃或< 36.0 ℃)；肾上腺皮质功能异常患者；严重心肺功能障碍；电解质紊乱未纠正；精神疾病及认知功能障碍；术中出血量大于600 mL者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方式 患者入手术室后行常规监测，开放静脉通道。局部麻醉下行桡动脉穿刺置管。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/mL、罗库溴铵0.8 mg/kg。气管插管后行机械通气，术中呼吸参数设置为：潮气量(VT) 6～8 mL/kg，吸呼比(I/E)1∶1.5，呼吸频率(RR) 10～14次/min，氧流量2 L/min、吸入氧浓度60%。维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)：35～45 mm Hg。靶控输注(TCI)丙泊酚(血浆靶浓度1.5～3.5 μg/mL)、瑞芬太尼(血浆靶浓度2.5～6.0 μg/mL)，维持BIS值45～60。七氟醚1%～2%维持麻醉，间隔25～40 min追加顺式阿曲库铵0.1～0.15 mg/kg维持肌松。术毕送患者人PACU，待患者清醒后拔出气管导管送返病房。

1.3.2 保温措施 手术室温度控制在24℃左右，湿度维持在50%～60%。多模式保温组患者入室前30 min开启升温毯至40 ℃预热；术中应用充气式升温毯覆盖下肢，温度维持于38℃；输注液体(包括晶体液、胶体液及红细胞悬液)加热至37 ℃。对照组患者未给予特殊保温加热措施，暴露皮肤仅予以干净敷料覆盖，术中输注液体均为常温液体。两组患者腹腔冲洗液体均加热至37℃。术毕两组患者均用棉被包裹转入PACU，多模式保温组患者继续使用充气式升温毯覆盖，温度维持于38 ℃。

1.3.3 观察指标 使用红外线鼓膜耳温计测量记录患者入室(T1)、麻醉后30 min(T2)、麻醉后60 min(T3)、关腹(T4)、入PACU10 min(T5)、离开PACU(T6)时的核心温度；统计术中输液量、冲洗液量、出血量、尿量、术毕低体温(鼓膜温度低于36 ℃)、拔管时间、PACU停留时间及PACU期间寒战及躁动的发生情况。

2 结果

2.1 术中核心体温比较 麻醉诱导后M组患者核心体温稳定，T3～T6时M组核心温度明显高于C组(P< 0.05)，见表1。虽然两组患者麻醉诱导后核心温度均随时间逐渐下降，但C组下降程度明显高于M组(P< 0.01)。

表1 两组患者不同时点核心温度下降程度的比较

2.2 术中情况和术后转归情况比较 两组患者术中冲洗液量、术中输液量、出血量和尿量上差异无统计学意义；但与C组比较，M组患者术后拔管时间和PACU停留时间明显缩短(P< 0.01)，见表2。

表2 两组患者术中情况和术后转归的比较

M组患者术毕低体温的发生率明显低于C组，M组术后寒战发生率为1例(4%)，躁动发生率为2例(6.7%)，明显低于C组的7例(26%)和8例(30%)，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表3 两组围手术期低体温和相关并发症比较[例(%)]

3 讨论

目前临床上推荐并证实具有良好保温效果的措施包括提高手术室环境温度、医用床垫加温、下半身覆盖充气式保温毯、输注液体以及腹腔冲洗液加温等[2]。现如今大量的临床研究表明，在患者全身麻醉期间予以合理的保温措施对于防止患者低体温的发生具有积极作用，而且在腹部手术中多措施联合较单一方法保温效果更优[3]。本研究显示，多模式保温组患者术中体温的下降明显变缓，且降低程度较对照组低，并且在术毕入PACU多模式保温组出现低体温的发生率为7%，而对照组低体温发生率为33%，M组低体温发生率明显低于C组，提示多模式保温措施能有效防止患者的核心体温下降，并能有效降低术中低体温的发生率。这与国外一项多中心预防低体温的前瞻性、随机对照研究的结果相似[4]，但M组仍有2例(7%)患者发生低体温，此发生率高于孙亮等[5]3.3%的研究结果，分析原因，可能与本研究所有患者均为老年人，且大手术术中失血而患者自身产热慢、体热丢失多等原因导致保温的效果不显著致体温降低有关。提示在PACU中针对高危人群，采取积极主动的干预措施，也是提高医疗运转效率，保障围手术期患者安全的重要环节[6]。

围手术期保温不仅有利于患者早期苏醒和减少住院时间，更可加速患者的术后快速康复及预后[7-8]。而老年患者由于生理变化和病理因素，对术中低体温(< 36 ℃)更敏感，特别围手术期寒战、躁动等不良反应，可增加患者低氧血症、酸中毒及心血管等意外事件的发生，从而影响患者康复。本研究结果表明，对老年患者中实施有效保温措施，可明显缩短患者的拔管时间和PACU停留时间，且PACU期间寒战、躁动发生率明显降低，有利于老年患者安全渡过围手术期。与其他学者在老年患者中的研究结果相似[9]。说明围手术期多模式加温可显著缩短苏醒时间，提高麻醉苏醒质量。同时围手术期保温不仅降低寒战、躁动、恶心呕吐等不良反应发生率，而且可影响皮质醇及胰岛素等应激激素和免疫因子的分泌[10]。

综上所述，全程多模式保温措施对于全身麻醉老年腹腔镜辅助下胃癌根治术患者具有明显的临床效果，可以维持患者术中体温平稳，降低低体温及寒战的发生，提高麻醉苏醒质量，与快速康复外科理念相同。