后疫情时代公立医院成本管控与精细化管理路径探索

摘 要：后疫情时代下，公立医院面临前所未有的运营压力，强化医院成本管控与精细化管理将成为重要抓手。通过重塑医院成本管控内涵与构架，设置成本阈值和动态管理机制，与全面预算管理深度耦合实现一体化数字化转型，為公立医院成本管控与精细化管理开辟实践路径。

关键词：成本管控;全面预算管理;数字化转型

近年来受疫情影响，公立医院收入与成本管控失衡现象频有发生 ，加之近年公立医院实施药品、耗材零加成政策、医保支付方式改革、民营医院迅速扩张，以及医疗公益性要求不断提升，医疗大环境日趋严峻，公立医院面临着前所未有的运营压力。公立医院医疗收入不仅受到疫情影响，还受到区域性因素影响，如区域人口数量、区域医院数量等因素，医疗服务质量起到决定性作用。公立医院在开展新技术、新项目，提升医疗服务水平的同时，如何控制成本成为当下炙手可热的议题，同时成本管控也成为公立医院精细化管理提质增效的重要抓手 。公立医院应在全面预算管理的基础上对成本支出合规性、合理性进行再控制，设置成本阈值和动态管理机制，加强医院成本内部控制，逐步实施、应用成本管控数字化转型，强化成本管理复合型人才队伍建设，不断提升公立医院管理水平与良性竞争力。

一、公立医院成本管控的内涵

成本管控是设立成本管理目标，管控主体在运营过程中、在职权范围内通过支出管理、成本归集、成本控制和成本分析等手段，控制运营成本在合理范围内的管理行为。成本管控是动态的管理过程，对运营进程中影响成本发生和改变的各种因素或事件采取适当应对措施，不断提高内部管理质量，以最终实现成本管理目标。医院临床路径以及医疗项目与医院资源消耗常存在匹配错位的情形1，公立医院成本管控是宏观层面经济管理措施，有别于DRGs成本、项目成本等微观层面按特殊管理标的归集成本为运营管理提供信息的管理方式，公立医院成本管控在强化医院整体层面支出控制，厘清内部控制路径和运营管理模式的同时不会对公立医院公益性产生潜在的负面影响，从而促进医院管理效率和质量均衡提升。

后疫情公立医院成本管控的重点不应局限于事后的成本归集与核算以及目标成本控制，还应进一步加强事前与事中支出控制。对于支出控制而言，并非一味缩减支出，而是在符合经济体运行规律以及适应外界环境变化情况下，在合理范围内进行支出管控。而在后疫情环境下，公立医院面对持续提升对公共事件适应力、应对力的挑战，成本管控阈值设置及动态管理显得尤为重要;成本管控不应过度考量成本目标或盈余目标达成情况，需要认识到成本管控是长期持续性的动态管理，是管控措施适时调整、不断反馈再调整的系统性的闭环管理过程。阶段性的成本目标这种静态的时点特征，并不能对动态管理需求积极响应，进而影响医院工作与管理效率，无法保障医院长期运营目标的实现。

二、公立医院成本管控面临的问题

公立医院成本由各项支出费用归集而成，其中主要为业务活动费用和单位管理费用，涵盖了医院运营层面主要的经济资源流出。公立医院应在内部控制理念指导下具体实施成本管控措施，重点从成本内控环境建设，成本内控风险识别与应对，控制活动实施等方面进行重塑，在预算管理下进行支出事项再控制，以保障医院运营目标的实现和竞争实力的提升。在成本管控环节面临的问题主要表现为：未清晰设置各项业务活动经济流出归口管理模式、管理级次和权限，支出标准和范围界定模糊，可能引发支出事项未经合规、合理审批流程和集体决策程序的风险，最终导致支出失控、成本管控失效;支出事项管理与全面预算管理脱钩，缺乏支出事中控制措施，背离成本管控目标;实际支出项目与设立预算项目混淆，致使项目支出归集、审批流程不严谨，进而相关支出管控措施失去效用;各项成本支出缺乏实时监控与分析反馈机制，仅仅依靠事后分析反馈工作，无法保障成本管控目标的实现，甚至可能导致成本管控阶段性目标与长期目标失衡。后疫情时期公立医院成本管控失衡频有发生。在疫情期间公立医院全力应对公共事件，为社会民众提供全面医疗保障，多方面因素导致医疗收入大幅降低、医疗盈余倒挂，公立医院管理层面降低了对成本管控强调力度。在后疫情时期外在政策和内部运营情况存在“缓冲区”，医院极易出现成本管控松懈的情形，未及时调整成本管控目标与相关管理政策，成本管控不严、执行不力，不断背离新形势下公立医院成本管控要求。

三、公立医院成本管控核心框架

传统成本管控理论聚焦于如何缩减支出、节约资源，现代成本管控全面运用内部控制理念，动态平衡成本与收益，保证成本管理目标的实现。首先树立成本管控目标，通过制定成本管控规章制度、搭建成本管理中心及相关管理架构等手段塑造良好控制环境，再者引入支出控制、成本核算、成本分摊管理、战略成本管理等管理要素，以及建立成本阈值管理、成本监控、成本分析等监督反馈机制，使成本管控成为内部控制在运营层面的重要运用。支出控制是成本管控量化层面核心，也成为内部管理精细化在量化层面的具体应用。支出控制不应再局限于一味缩减支出，而是适应当下经济运行规律，全面衡量成本效益在可变阈值下实施管控，使支出更加合规、合理、可控并符合经济效益原则。

四、公立医院成本管控与精细化管理实施路径探索

（一）设置成本阈值与动态管理机制

在疫情期间，公立医院医疗业务量受到不同程度影响，医疗收入骤降 ，加之医疗机构全面强化疫情防控措施，相关防疫设备、物资等必要投入加大，收入与成本管控呈现失衡态势。现下疫情总体趋缓，疫情防控投入进入常态化、持续化阶段。公立医院成本管控应树立“大局观”，不拘泥于微观路径成本归集结果，根据疫情前、疫情中和现下医院总体收支情况以及管理预期合理设置各项成本阈值，定期调整或动态调整，使成本阈值密切贴合实际运营情况及管理要求。成本阈值设置可以根据实际测算和集体决策制定，也可以建立模型，通过历史医疗支出和其他控制变量对医疗盈余进行模拟测算出医疗支出合理区间。

此外设立成本支出监控机制，实时掌控收入、成本支出与成本阈值动态情况，维持三者间动态平衡关系。如发生异常成本支出超过预先设定阈值或与阈值差异过大，应有针对性地对该项成本解构，深入分析原因、权衡利弊，进而对成本支出进行再控制或者对阈值进行特定调整。

（二）与全面预算管理深度耦合

公立医院进一步推进全面预算管理，以战略性、全面性、约束性、绩效性、适应性为准绳对所有经济业务活动实行全面管理 。全面预算管理通过业务预算与收入费用预算的编制、执行与绩效考核，实质上为公立医院成本管控奠定坚实基础并建立了管理范式。公立医院成本管控应与全面预算管理深度结合，打破管理壁垒，实现复合型精细化管理。根据医院各项支出业务活动设置内控手册以及相关内控制度，明确支出业务归口管理责任 ，明确支出审批权限额度和审批级次，明确重大事项集体决策机制，这也是全面预算管理和成本管控有效实施的重要保证。在全面预算管理的基础上进行成本管控，对预算内支出进行再审核和再控制，在预算执行分析、绩效考核过程中，融入成本考量要素，为进一步优化预算编制和执行提供反馈路径，进而完善闭环管理机制。此外应建立经济业务全过程成本控制模式，按照控制对象的生命周期对成本形成全过程支出耗费进行控制;强化支出源头控制，支出事项审批与全面预算管理结合，切实落实“无预算不支出，超预算不支出”，此外支出事项应根据成本管控目标进行再管理，成本管控是一个动态管理过程，支出管控应适应环境变化以及管理目标调整，保证支出事项合规、合理;加强支出事中控制，通过树立精细化管理理念以及利用信息化手段，落实预算执行和成本支出实时监控，并建立实时反馈机制，不断调整成本管控目标和措施，提高成本管控效率。

（三）成本管控与精细化管理数字化转型

公立医院成本管控与精细化管理深度融合需要借助先进信息技术实现数字化转型 ，打通全面预算管理与成本支出管控信息化通道，打破单一线上支出审批报销管理模式，融入全面预算管理和成本管控要素，与医院his系统、综合管理系统、成本管理系统以及账务系统互通互联，使成本管控不再成为“信息孤岛” ，进而完善公立医院数字化生态建设。公立医院成本管控数字化转型应落实在内控闭环管理每一个环节：首先，以预算项目申报与预算编制为起点。预算申报与编制应以成本为准绳，结合历史成本信息强化预算编制成本属性，进而提升预算编制准确性、可靠性。在此基础上进行预算管理与成本管理信息化匹配，为成本管控全流程数字化转型奠定基础。其次，医院运营过程中产生的资源消耗以事前审批、事后报销为管理窗口，利用信息技术对内控管理流程、成本归集与分配、成本管控进行数字化改造，预算和成本管理与医院经济业务深度耦合，实现成本管控目标下有预算才支出，无预算不支出，成本管控与预算管控环节同步前置，进一步提升成本管控效用。通过上述数字化改造，在面临疫情等特殊情况下，医院管理者可在预算范围内机动调整成本管控目标与范围，提升医院多情境适应力与工作、管理效率，获取大数据优势的同时重点强化对医院资源消耗的预算管控与动态成本管控。再者，建立预算执行与成本支出一体化监控与预警机制。通过成本管控数字化转型及时获取预算执行与成本支出数据，根据设置的成本阈值建立预警机制提高成本管控效率。并利用大数据等信息技术建立多维度分析机制，确定成本动因，进而为成本管控决策制定奠定基础。

（四）强化成本管理复合型人才队伍建设

传统医院成本管理涵盖成本费用归集与分配、全成本管理应用与实施，新形势下医院成本管理从病种成本、项目成本拓展至DRGs成本管理，而后疫情时代对公立医院成本管理提出更高要求，对成本管理人员多元视角与能力不断提出挑战。医院成本管理人员知识储备不断外延，不再拘泥于财务管理专业水平与相关知识技能提升，需要成本管理人员主动把握宏观政策走向、深入了解医院业务运行脉络，更重要的是树立“大局观”--开拓医院整体运营管理视野，此外还需要掌握信息化管理工具，不断适应公立医院成本管控数字化转型新需求，全面建设复合型成本管理人才队伍。

五、结语

新形势下公立医院不仅面临国家医疗管理政策改革以及医疗行业竞争日趋激烈带来的运营压力，还面临着后疫情时期公共事件快速响应、持续保障的要求，不断对公立医院运营管理能力提出挑战。后疫情时代下强化医院成本管控与精细化管理将成为运营管理提质增效的重要抓手。通过重塑医院成本管控内涵与构架，不再局限于微观层面特定路径或标的的成本管控方式，进一步树立全局管理意识。医院成本管控通过引入成本阈值和动态管理机制，与全面预算管理深度耦合实现一体化数字化转型，强化复合型成本管理人才建设，为公立医院成本管控与精细化管理开辟实践路径。

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作者简介：邓睿淇，四川省肿瘤医院财务部。硕士研究生，研究方向：公立医院财务管理。