超声术前血管标记在人工动静脉内瘘的应用价值

2021-07-01陈小武冯智远

影像研究与医学应用 2021年9期

张慧，陈小武，冯智远，房丽

（南京鼓楼医院集团安庆市石化医院超声医学科安徽安庆 246001）

终末期肾脏病（end-stage renal disease, ESRD）的患病率逐年升高[1-2]。血液透析（hemodialysis, HD）是利用弥散、超滤和对流原理去除尿毒素、水分，维持尿毒症患者的酸碱平衡，是尿毒症患者维系生命的有效手段，动静脉内瘘（arteriovenous fistula, AVF）一直被认为是尿毒症患者的生命线[3-5]，其中上臂远端桡动脉和头静脉吻合建立永久性血管通路可认为是最理想的通道[6-7]，理由是该通路手术相对简单，并发症少，费用低，但由于较多患者年龄比较大，存在动脉硬化、静脉炎、静脉狭窄以及血管走形异常等多种原因，术前需要充分地评估血管状态来提高手术的成功率，超声作为一种无创、方便、廉价的检查方法往往成为患者的首选检查手段[8-9]。但由于超声目前不能提供整体的图像给临床评估，无法完全满足手术的需要，术前对血管走形进行体表标记，能够直观显示血管的整体走形情况从而方便手术医师对血管的整体评估，选择最优手术方案，增加手术的成功率及缩短手术时间，本研究对178例采用超声对人工动静脉内瘘患者进行术前评估，并对部分患者采取体表标记进行对比分析，以探讨超声术前血管标记在人工动静脉内瘘的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2016年10月—2020年7月在我院住院的患者178名需进行人工动静脉内瘘手术的尿毒症患者，其中男107名，女71名，年龄21～83岁，平均年龄（67±1.5）岁，按照历史对照法分为对照组（B组）和观察组（A组），B组66例，手术时间为2016年10月—2018年9月，男49例，女17例，年龄41～72岁，平均年龄（68±1.2）岁；A组112例，手术时间为2017年10月—2020年7月，男83例，女29例，年龄39～73岁，平均年龄（65±1.4）岁。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 仪器与方法

使用GE公司生产的LOGIC-E9彩色超声，L11～15探头，频率范围10.0～15.0 MHz，仪器配备B-flow技术，受检者采平卧位或右侧卧位，暴露上肢皮肤，两组均应用高频超声并应用B-flow对鼻烟窝、腕关节处桡动脉及头静脉的内径进行三次测量后取平均值，A组在对患者的鼻烟窝和腕关节处的桡动脉及头静脉进行测量后，在体表对血管走形进行标记。术后记录两组的手术结果和统计手术时间；并在术后1个月、3个月、6个月对患者的肱动脉进行超声血流量的测量，内径（d）测量应用二维及B-flow测量三次取平均值，测量公式：血流量（flow volume, mL/min）=时间平均流速（Vmean, cm/s）×横截面积（πr²，cm²）×60,流量大于350 mL/min或者透析时最大流量达250 mL/min认为是内瘘功能正常。见图1～图3。

图1 三色笔对目标区域动静脉进行标记

图3 目标血管术中所见

图2 超声对血管内径进行测量

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义，分析采用t检验。

2 结果

表1 两组患者首次开放率、二次开放率、手术时间以及6个月通畅率进行对比

3 讨论

彩色超声在AVF的术前评估已被广泛认识，据文献报道人工动静脉内瘘手术成功率与血管内径相关性很大，一般认为超声下测量动脉内径大于1.6 mm，头静脉内径大于2.0 mm的手术成功率增高[10]，一旦小于该值手术难度增大，并且术后狭窄、闭塞或半年内透析流量小于250 mL/min概率增加[11]，以往术前超声血管评估主要对拟手术区域的血管进行内径进行测量，不能有效地将血管的走形、分布，以及是否存在狭窄处和狭窄的部位直观地展现给临床医师，本研究通过超声下体表标记的方式在术前一日或当日给与患者行上肢的超声检查进行血管评估，并且采用红蓝黑三种颜色的笔进行体表标记，探讨该方法对手术的成功率及手术时间是否存在一定的应用价值。

本实验A组由于在术前在对上肢血管内径进行评估后又进行了血管标记，对前臂的动脉及深浅静脉的走形能直观地呈现给临床医生，能够有效地判断血管的内径、分布以及血管间的距离等有效信息，术中对切口的位置、切口方向的设计具有优势，手术首次通畅率100%，手术时间显著短于B组（P＜0.05），且术后6个月随访血管自然流量大于350 mL/min或透析流量[12-13]达250 mL/min的较B组显著增多；B组中，手术首次通畅率62.1%，二次通畅率98.4%，其中一例患者因高凝状态多次形成血栓导致手术失败，B组由于术前仅对鼻烟窝、腕关节处的桡动脉及头静脉进行内径评估，对于肥胖、上肢水肿患者仅凭肉眼难以对血管走形、各段血管内径进行有效观察及评估，因近心端血管狭窄、局部静脉血栓、静脉留置针导致的静脉壁增厚等原因导致首次通畅率降低，为术中寻找合适血管增加了手术难度和延长了手术时间，术后4周3例患者内瘘未能成熟，术后6个月通畅率72.7%，与A组相比较显著降低（P＜0.05），这可能与术前常规超声评估难以将目标血管及目标周围血管的具体数据直观的呈现给手术医生有关，而对目标血管进行标记能够有效地解决这种情况。

AVF手术的成功率与多种因素相关[14]，如桡动脉内径、头静脉内径、术前患者血压及术后维护[15]等，本研究针对术前血管评估的具体方式进行了相关分析，发现增加目标血管的通路及整体内径的评估比局部的血管内径评估对于手术最终结局及患者的获益能够起到积极的作用。桡动脉内径及血流速度满足透析要求，才能够保证足够的血流量。本研究两组数据中的手术区域动脉内径均大于1.6 mm，与以往文献报道一致。超声检查可以直观显示动脉内径、血管内膜的情况，并可提示是否存在内膜面的钙化及钙化范围，提示是否存在斑块以及斑块的大小、位置、回声等有效信息，为临床手术选择有效位置，不同的手术方式决定术后的相应的血流动力方式，其中静脉的内径、可扩张度及走形对内瘘的成熟起到十分重要的作用，本研究将动脉及静脉的手术区域的内径、上肢血管的内径分布及血管整体走形直观地呈现给手术医生，方便制定有效的手术方案，在术中做到心中有数。