不同入路内固定融合术治疗脊柱胸腰段骨折的临床疗效比较研究

王 斌，郭东哲，陈 波△

(武警海警总队医院：1.脊柱外科；2.手足外科,浙江嘉兴 314000)

胸腰椎骨折占脊柱骨折1/2左右，其发生率在车祸、建筑发展下有所增加，此类骨折脊柱多不稳定，且可能对脊髓神经不同程度压迫，对此早期采取有效的治疗至关重要[1-2]。临床上处理胸腰椎骨折首选手术，既往后正中入路应用较多，但术中需对椎旁肌剥离、牵拉，增加肌肉缺血坏死风险，且可能对神经损伤，致使远期出现腰背疼痛及其他症状，影响患者生活质量[3]。Wiltse肌间隙入路术中肌肉剥离少，几乎无损伤，术后腰背痛及其他不适发生风险低[4]。目前关于不同入路方式治疗胸腰段骨折多以回顾性研究为主，手术指标、影像学指标评估较多，但对椎旁肌功能评价的报道相对较少。有研究发现，肌电图能有效评价患者远期椎旁肌功能[5]。基于此，本文拟以前瞻性对照试验，比较Wiltse肌间隙与后正中入路伤椎置钉内固定治疗脊柱胸腰段骨折的疗效及肌电图变化，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2018年1月至2019年6月收治的胸腰段骨折患者83例。纳入标准：(1)经X线片检查确诊为单节段骨折，符合手术指征；(2)新鲜骨折，未有神经损伤情况，无须椎管减压；(3)患者耐受性较好，年龄18～68岁；(4)椎体压缩超过1/3或后凸畸形20°以上；(5)同组医师进行手术；(6)均随访至少半年。排除标准：(1)心脑血管病变、器质性病变；(2)多发伤、凝血障碍、有出血征象；(3)骨质疏松性骨折；(4)怀孕或哺乳女性；(5)认知障碍；(6)合并症。采用随机数字表法将患者分为A组(42例)和B组(41例)。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。患者均签署手术知情同意书，研究经本院伦理委员会批准通过。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

A组患者行Wiltse肌间隙入路手术，术前通过三维CT评估手术节段情况，相关信息导入工作站，借助Synergy Spine软件三维重建虚拟手术椎体且设计手术方案，点注册形式，于虚拟椎体后柱表面择选6～9个匹配点，点注册。患者行气管插管全身麻醉，俯卧位，胸部、髂棘垫高，让腹部悬空，透视下对目标节段定位；后正中切口，皮肤、浅筋膜逐一切开，棘突旁2 cm左右纵向切开胸腰筋膜，对最长肌、多裂肌间隙钝性分离。显露目标椎体、上下邻近椎体固定截图等。邻近节段棘突上安装参考架、注射探针与其他导航器械；于患者脊柱后柱骨性结构上经由探针点出匹配点(术前三维CT获取)，且匹配注册，在工作站让相关数据和CT数据融合之后，按照提供的三维立体区域结构图与最佳置钉路线，实时引导下将椎弓根螺钉置入。C型臂机透视下观看置钉是否满意。随后预弯连接棒安装，撑开矫正复位骨折椎体，止血，冲洗，引流管留置，缝合。B组患者则接受传统后正中入路手术。麻醉和体位与A组一致，C型臂机透视下对目标节段椎体定位，行后正中切口，皮肤、皮下组织、筋膜逐一切开，棘突双侧骨膜下将双侧椎旁肌剥离，显露目标椎体，择取合适地方于C型臂机透视下将椎弓根螺钉置入，之后操作与A组相同。

两组患者术后均给予抗生素预防性干预1 d，1～2 d拔除引流管，X线片、CT复查。术后次日指导患者开始直腿抬高锻炼，术后7 d开始下床活动(有支具保护)，每个月叮嘱患者门诊复查，3 个月内戴着腰围活动。

1.3 观察指标

(1)临床指标：包括手术时长、术中出血量、术后引流量、住院时间及并发症(如切口感染、内固定断裂等)情况。(2)术前、术后48 h、末次随访时通过视觉模拟评分(VAS)[6]、Oswestry功能障碍指数(ODI)[7]分别评价两组患者疼痛、功能情况。满分分别为10分、50分，得分越高即疼痛、功能障碍越明显。(3)术前、术后3 d、末次随访时行X线片等影像学检查，测量两组椎体后凸Cobb角、伤椎椎体前缘高度。(4)末次随访(不含内固定时间)时通过肌电图仪(型号Keypoint4，丹麦丹迪公司)测量两组椎旁肌功能，统计静息状态与轻收缩下电位，前者包括纤颤波、正锐波，后者包括运动单位电位(MUP)时限与数目。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者临床指标比较

两组手术时长比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组术中出血量、术后引流量及住院时间均少于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床指标比较

2.2 两组患者VAS、ODI评分比较

A组术后48 h、末次随访时VAS、ODI评分均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者VAS、ODI评分比较分)

2.3 两组患者Cobb角、伤椎高度变化比较

术前、术后3 d 两组患者后凸Cobb角、伤椎椎体前缘高度比较差异均无统计学意义(P>0.05)；A组末次随访后凸Cobb角明显小于B组(P<0.05)，伤椎椎体前缘高度明显高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者Cobb角、伤椎高度变化比较

2.4 两组并发症发生情况比较

A组发生切口感染、下肢深静脉血栓各1例，B组发生切口感染2例，下肢深静脉血栓、内固定断裂各1例。两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组末次随访时肌电图异常电位结果比较

A组末次随访时患者静息状态、轻收缩下异常电位发生率均低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组末次随访时肌电图异常电位结果比较[n(%)]

3 讨 论

经肌间隙入路首次被提出是1968年，WILTSE等[8]发现，通过多裂肌、最长肌间隙入路能减轻对软组织的“伤害”，之后进行改良，由后正中切口至腰背筋膜表面，距离2 cm左右对肌间隙进行分离，可至椎弓根螺钉所在位置。Wiltse肌间隙入路可将关节突、横突基底直接显露，操作简单，相比常规后正中入路，有利于脊柱稳定，且对脊神经有一定保护作用，同时置钉要求的外展角与入路角度相符，置钉准确度较高[9-10]。本研究相比传统后正中入路，Wiltse肌间隙入路术中出血量、术后引流量更少，住院时间短，与杨飞等[11]结果一致。这是因为传统的后正中入路，术中显露需大范围剥离棘间韧带、关节囊等软组织，增加术中出血风险，也为术后感染埋下隐患；再加上术中长时间持续牵拉压迫，对椎旁肌群造成严重损伤，引发缺血性损伤，严重时，累及患者椎旁肌群的脊神经后支，且术后肌肉软组织损伤、水肿，将导致严重的缺血性损伤，甚至引发失神经损伤，局部肌肉组织出现缺血性坏死，严重影响术后愈合，延长住院时间，增加治疗成本；而Wiltse肌间隙入路不需借助撑开器或拉钩，避免或减少对椎旁肌损伤，且肌间隙几乎不存在死腔，减少出血风险[12]。而两组手术时长、并发症均无显著差异，这可能与Wiltse肌间隙入路借助计算机导航，为更精确的定位、置钉消耗了一定的时间，以及术者操作经验等有关。

术后疼痛、功能恢复为胸腰段骨折疗效评价的常见指标，本研究显示，相比后正中入路，Wiltse肌间隙入路术后48 h、末次随访VAS、ODI评分均显著降低，与班博恒等[13]研究不一致(正中入路、椎旁肌间隙入路术后7 d、1年VAS、ODI评分无差异，而3个月存在明显差异)，这可能与术者操作水平不一、观测时间点不同、借助计算机导航与否等有关。本研究结果可见Wiltse肌间隙入路治疗术后疼痛相对后正中入路明显减轻，功能改善更明显，这可能是因为计算机导航一次性扫描，与术中实时位置信息融合后便能于三维角度上对相关组织形态、位置、手术器械路径等模拟成像，有效规避手术风险，提高置钉成功率，减少组织创伤，减轻患者疼痛。张亚峰等[14]研究发现，计算机导航下Wiltse肌间隙入路与后正中入路术后24 h、3个月Cobb角比较无差异，而本研究与之不同，术后3 d虽然Cobb角、伤椎前缘椎体高度无显著差异，但末次随访时两组比较差异显著。提示Wiltse肌间隙入路从长远来说，能更好地维持脊柱稳定，恢复椎体高度。这可能与计算机导航下Wiltse肌间隙入路置钉更准确、更微创安全有关。椎旁肌功能与患者生活质量相关[15]。静息状态下肌电图呈现纤颤波、正锐波，提示机体肌肉支配神经(其对肌肉收缩有协调作用)受到损伤。本研究显示，相比后正中入路，Wiltse肌间隙入路患者随访时静息状态、轻收缩下异常电位发生率均显著降低。提示肌间隙入路能相对更好地保护椎旁肌功能，有利于患者生活质量提高。分析其原因：后正中入路对椎旁肌剥离会直接损伤椎旁肌及其支配神经，而Wiltse肌间隙入路对椎旁肌及神经影响小。此外，手术效果与术者操作水平、微创技术、影像学技术等诸多要素相关，对此术者需不断加强学习，提高其操作能力，合理运用现代医疗器械，更好地服务于患者。同时，在患者围术期，一定要做好术前检查，确保患者病情符合手术适应证，排除手术禁忌证，临床主治医师、麻醉医师、临床护士多学科协作，制订可行性手术方案，术中确保手术操作一步到位，谨慎、仔细，保护棘间韧带、关节囊等软组织，尽可能减少损伤，降低术中、术后出血，确保手术安全；术后一定要加强抗感染处理，观察椎旁肌肉神经支配和血供情况，确保骨折处顺利、完好的愈合，缩短康复时间。

综上所述，相对于后正中入路，Wiltse肌间隙入路治疗脊柱胸腰段骨折术中出血少，术后恢复快，能更好地保护椎旁肌功能，建议临床优先选择此种入路方式。