ESWL与mPCNL治疗上尿路结石的疗效、应激反应及血流动力学对比研究*

李 铁,刘 平,刘 迪

(河北省第七人民医院泌尿外科，河北保定 073000)

上尿路结石包括肾结石和输尿管结石，是泌尿外科临床常见疾病之一，近年来，随着我国人民生活水平的提高、饮食习惯的改变，上尿路结石的发病率呈现逐年升高趋势[1]。目前，上尿路结石的治疗方法包括药物保守治疗、开放性手术、体外冲击波碎石术(ESWL)及微创经皮肾镜取石术(mPCNL)[2-4]等多种治疗手段，各种方法的清石疗效各异。其中药物保守治疗疗效较差，开放性手术创伤大、并发症多、术后恢复慢，而ESWL与mPCNL具有创伤小、结石清除率高、术后并发症少等诸多优势，是目前临床治疗上尿路结石的主选方法[5-6]。本研究比较ESWL与mPCNL治疗上尿路结石的疗效及对应激反应、血流动力学的影响，以期为上尿路结石的临床治疗提供一定指导依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2017年11月至2019年10月收治的200例上尿路结石患者为研究对象。纳入标准：经腹部平片、腹部CT及B超等检查确诊，单侧上尿路(L4以上)结石，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，肾功能及凝血功能正常。排除标准：双侧上尿路结石，肾功能严重不全，合并全身性严重感染，呼吸、血液系统疾病，心肺肝功能不全，手术禁忌或不耐受，尿道狭窄或畸形，交流障碍，精神疾病等患者。根据患者不同的治疗方法将其分为ESWL组和mPCNL组，每组100例。ESWL组中男62例，女38例；年龄25～60岁，平均(41.56±6.47)岁；结石直径1.35～2.56 cm，平均(2.05±0.46)cm；结石位置：左肾结石56例，右肾结石44例；体重指数(23.15±1.62)kg/m2。mPCNL组中男60例，女40例；年龄25～61岁，平均(41.15±6.64)岁；结石直径1.30～2.61 cm，平均(2.01±0.49)cm；结石位置：左肾结石52例，右肾结石48例；体重指数(23.22±1.57)kg/m2。两组患者性别、年龄、结石位置、体重指数等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准同意，患者及家属均知情同意并签署同意书。

1.2 方法

所有患者术前均完成血常规、尿常规、肾功能及生化等各种检查，确认结石位置、数目、大小及形态等，对合并尿路感染患者经抗感染治疗后方可进行治疗。

1.2.1ESWL组

待患者注射镇静剂后，取仰卧位，采用JC-ESWL-B-I体外冲击波碎石机(上海精诚医疗器械有限公司，国械注准20173214014)进行体外碎石治疗。工作电压：15 kV，单次治疗冲击次数：800～2 500次，治疗次数不超过3次，单次间隔时间为7 d，术后常规抗生素治疗5～7 d，嘱患者多饮水。

1.2.2mPCNL组

采用硬膜外联合麻醉，取截石位，输注灌流液：乳酸林格液(8～10 mL/kg)，0.9% NaCl溶液(100 mL)，拉氧头孢(2.0 g)；经尿道逆行置入5F 输尿管导管，注入适量生理盐水充盈膀胱，改俯卧位，C型臂X线片或B超引导下以L11或L12 为穿刺点进行穿刺，建立标准通道，置入导丝后对通道进行扩张，将14F或16F鞘置入肾盂或肾盏，Storz肾镜探查结石后，采用HZ-200钬激光碎石系统(广州市普东医疗有限公司)将结石粉碎至3 mm以下，较大碎石经取石网篮取出，较小碎石可经机体自行排出，膀胱内放置导尿管及5～7 F 双J 管与20 F肾造瘘管，术后常规抗感染治疗，术后1个月进行复查，根据复查结果确认结石无残存后拔除导管。

1.3 观察指标

1.3.1临床疗效

比较两组结石清除率、手术时间、住院时间及治疗费用。术后3个月，经腹部 CT或腹部平片复查结果，结石无残留或残留结石< 3 mm，且患者无临床症状为手术成功[7]。

1.3.2应激反应因子

采集术前及术后次日患者清晨空腹外周血3 mL，离心半径10 cm，3 000 r/min离心15 min，取上清液，-80 ℃超低温保存。采用酶联免疫吸附试验检测血清内皮素-1(ET-1)、血红素氧合酶-1(HO-1)、皮质醇(COR)及促血管生成素-Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平，ET-1、HO-1、COR及Ang-Ⅱ试剂盒均由武汉默沙克生物科技公司提供，均按照使用说明书指示进行检测。

1.3.3血流动力学指标

采用ABPM50型多功能动态血压监测仪(上海伊沐医疗器械有限公司)记录两组术前及术后心率(HR)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)变化。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

mPCNL组结石清除成功率(98.00%)明显高于ESWL组(88.00%)，手术时间、住院时间及治疗费用均明显长于或高于ESWL组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较(n=100)

2.2 两组术前及术后应激反应因子水平比较

两组术前血清ET-1、HO-1、COR、Ang-Ⅱ水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组术后血清ET-1、HO-1、COR、Ang-Ⅱ水平均升高(P<0.001)，且mPCNL组血清ET-1、HO-1、COR、Ang-Ⅱ水平明显高于ESWL组，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组术前及术后应激反应因子水平比较

2.3 两组术前及术后血流动力学指标变化

两组术前及术后HR，术前CVP、MAP比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组术后CVP、MAP水平均较术前明显升高(P<0.001)，但两组术后 CVP、MAP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术前及术后血流动力学指标比较

2.4 两组并发症发生情况比较

ESWL组术后仅出现2例发热，并发症发生率为2.00%，mPCNL组术后出现8例发热，感染及延迟出血各2例，输尿管穿孔1例，并发症总发生率为13.00%，ESWL组并发症发生率明显低于mPCNL组，差异有统计学意义(χ2=8.721，P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n=100，n(%)]

3 讨 论

目前，尿路结石的治疗包括输尿管软镜碎石术(FURL)、ESWL、mPCNL等多种手段，而选择何种治疗手段需考虑结石大小、位置、输尿管构造、医疗条件及医生操作水平等多种因素[7]。FURL在治疗中下段尿路结石中具有较好的疗效，结石一次性清除率高，而且对于直径超过2 cm的尿路结石清除率也高于ESWL及mPCNL，但对于上尿路结石的疗效相对较差，同时还可能对患者肾功能造成一定损伤[8]。而ESWL与mPCNL是目前治疗直径为2 cm左右的肾结石及输尿管上段结石的一线治疗方案，其一次性结石清除率较高，因此，ESWL与mPCNL也是临床治疗上尿路结石的首选手段。

ESWL是一种体位冲击碎石手段，具有创伤小、并发症少等优点，对于2 cm以下直径的结石清除率较高，而随着结石直径的增大其疗效会逐渐下降。曹雷华等[9]研究表明，ESWL对上尿路结石的一次性清除率高达80%以上，并发症少，且术后即可出院，大大降低了患者治疗费用。这与本研究结果一致。本研究中ESWL组的结石清除率为88%，患者手术时间及治疗费用均少于mPCNL组。mPCNL为多发结石、复杂性上尿路结石治疗的首选微创术，其结石清除率可达90%以上。本研究中，mPCNL组患者结石清除成功率为98%，明显高于ESWL组。提示，mPCNL对上路结石的疗效优于ESWL，但mPCNL组手术时间、住院时间及治疗费用要长于或高于ESWL组。同叶大勇等[10]相关报道结果一致。相较于ESWL，mPCNL的适用范围更广，对于保守治疗或经FURL、ESWL碎石失败的上段尿路结石，嵌顿性、尿流改道后的上段尿路结石及直径较大的尿路结石均适用。但另有研究指出，由于mPCNL术中需经皮肾穿刺，采取高压泵灌注，可能会对患者肾功能造成一定损伤[11-12]。因此，临床上在选择治疗手段时需结合患者实际情况和需求，并综合考虑最终选择最适合的方法，若患者存在侧肾功能较弱等情况，则不适合选择mPCNL进行碎石治疗。

有报道指出，虽然mPCNL对2 cm左右结石的疗效要优于ESWL，但两组对1 cm以下结石的疗效无明显差异[13-14]。以往不主张采取有创手术治疗上尿路结石的原因还在于，mPCNL虽是微创碎石取石，但手术风险与并发症仍并存，术后可能出现严重感染、出血及邻近器官损伤等。近年来，随着mPCNL在临床的广泛应用及医生操作熟练度的提升，虽然mPCNL手术风险及术后并发症有了明显降低，但相对于ESWL仍偏高[15-16]。本研究结果中，mPCNL组术后发热、感染及延迟出血等并发症发生率高于ESWL组。结果提示，虽然mPCNL手术碎石效果好，但同时存在的问题也相对较多。同PAUL等[15]相关报道一致。临床研究表明，氧化应激是机体受到细菌感染、创伤及炎症等影响时出现的一种保护机体组织细胞免受损伤的应激状态，ET-1、HO-1、COR及Ang-Ⅱ均为体内重要氧化应激指标，其水平的高低与机体组织损伤程度密切相关[17-18]。本研究结果显示，mPCNL组术后血清ET-1、HO-1、COR及Ang-Ⅱ水平均明显高于ESWL组。结果提示，mPCNL对患者机体造成的损伤要高于ESWL。黄朝友等[19]研究显示，mPCNL手术时间过长及灌流液稀释血液可造成患者血流动力学发生变化。本研究结果中，两组术后CVP、MAP水平均有升高，同黄朝友等[19]报道一致。但两组术后 CVP、MAP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示，ESWL与mPCNL对患者术后血流动力学的影响无明显差异。

综上所述，ESWL与mPCNL治疗上尿路结石的疗效各具优势，ESWL无须住院、治疗费用低，手术对机体损伤小，并发症少；而mPCNL结石清除率高，但住院时间长、治疗费用相对较高、手术可引起强烈氧化应激反应及血流动力学变化，并发症相关较多。因此，临床医生在选择治疗手段时，应综合考虑结石位置、大小及患者需求等因素，进而选择最佳术式。