针灸治疗女性压力性尿失禁临床随机对照文献Meta分析*

2021-06-30麻广林麦耿翰张薇薇刘继生

针灸临床杂志 2021年6期

麻广林，麦耿翰，莫倩，张薇薇，欧梁，刘继生，杨丹

(贵州中医药大学，贵州贵阳 550002)

压力性尿失禁(Stress urinary ineontinence，SUI)的发生率在我国女性患者中占18.9%，但就诊率却不足10%,远低于同期的欧美发达国家，而妊娠、分娩、肥胖和便秘等因素都会造成腹压升高，给女性SUI的形成埋下隐患，长期困扰着女性的健康[1-2]。手术治疗虽具有明确的疗效，但就费用、技术及接受度而言，手术方式难以普及。目前盆底肌锻炼(Pelvic floor muscle training，PFMT)常称Kegel运动，是女性SUI保守治疗的首选方案，已被纳入临床指南[2]。2017年，随着一篇针灸治疗女性SUI的RCT研究在《美国医学会杂志》被刊载[3]，国内针灸治疗女性SUI的RCT也日益增多,见图1，但由于临床评价所涉及的疗效指标较多，目前尚缺少采用针灸对照Kegel运动严格设计的系统评价，针灸疗法的有效性仍值得讨论。

图1 针灸治疗女性SUI的RCT发表年代分布

1 资料与方法

1.1 纳排标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象为女性SUI；②干预措施治疗组为针灸治疗(包括电针、腹针、艾灸和热敏灸等有关中医针灸的疗法)，也可联合对照组；③对照组采用Kegel运动，是目前指南[2]推荐治疗女性SUI的A级临床证据；④本研究所纳文献均属RCT。

1.1.2 排除标准 ①非随机对照试验；②无关针灸治疗或对照组非Kegel运动的文献；③不同针法、灸法间比较的文献；④理论研究、综述评价和动物机制实验的文献；⑤重复发表的文献；⑥产后、老年、术后及男性SUI的文献；⑦疗程<30 d的文献；⑧难以获取全文的文献；⑨未公开发表的文献。

1.2 结局指标

1.2.1 主要结局指标有效率。

1.2.2 次要结局指标 ①国际尿失禁专家咨询委员会(International Consultation on Incontinence，ICI)尿失禁问卷(ICI-Q-SF)评分；②1 h尿垫试验；③24 h排尿日记。

1.3 检索策略

中文检索CNKI、CBM、VIP和WF，英文检索PubMed数据库。中文检索词包括“压力性尿失禁、针灸、艾灸、针刺、电针、穴位”。英文检索词包括“stress urinary incontinence、acupuncutre、electro-acupuncture、needle、needle stimulaton、moxibustion”。运用Excel制定数据提取表，包括研究者姓名、发表年份、样本量、疗程、干预措施、纳排与诊断标准等内容。检索数据库日期截止到2019年10月30日，对检出文献予以NoteExpress软件进行管理。

1.4 纳入文献风险偏倚评价

1.4.1 文献筛选由2位研究员独立筛选，作出纳排判断，若出现结论不一致的文献，则对此篇文献进行讨论后再考虑是否纳排。

1.4.2 文献偏倚风险评价按照Cochrane Handbook 5.1推荐[4]的偏倚风险评估原则(Risk of bias table)，对所纳文献数据做出“低风险(Low risk)、风险未知(Unclear risk)、高风险(High risk)”的评价。

1.5 统计学处理

使用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。漏斗图分析潜在的发表偏倚，森林图进行异质性检验，计数变量采用比值比(OR),计量变量采用均数差(MD)。对I2值统计量的判定，I2<25%为无异质性，I2=25%～50%之间为轻度异质性，I2=50%～75%为中度异质性，I2≥75%，为重度异质性。若I2<50%，异质尚可接受，采用固定效应模型；若I2≥50%，使用随机效应模型，而经敏感性分析后，异质性依旧不能排除者，则需要进行亚组分析。

2 结果

2.1 检出结果

2.1.1 检出文献一般情况经过初步检索、筛选及最后文献的纳入，共有16篇符合条件的RCT，累计患者985例，其中3篇[5-7]是学硕论文，余13篇为期刊文献。见图2。

图2 文献检索流程图

2.1.2 纳入文献基本特征对照组均为Kegel运动，治疗组采用单纯针灸疗法的文献有4篇[5-8]，另外12篇为针灸联合Kegel运动，文献涉及非纳入结局指标的部分内容在表中未予备注。见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.1.3 文献纳入、排除、诊断标准 16篇文献中，1篇[9]排除标准未详列，2篇[9-10]纳入标准未详列，3篇[10-12]诊断标准未详列，其余文献均详列了诊断、纳入和排除标准。引用ICI推荐[13]作为诊断标准的文献有7篇[5-6,9,14-17]；参照欧洲泌尿外科学会(Euro-pean Association of Urology，EAU)指南[18]为诊断标准的文献1篇[8]；参考中华医学会妇科盆底学组2011、2017版指南[2,19]的文献各1篇[20-21]；其余3篇[7,22-23]的诊断标准引自泌尿外科学有关教材[24-26]。

2.1.4 文献疗效评价标准 16篇文献中，涉及有效率的文献13篇[5-11,15,17,20-23]，参考中华医学会妇科盆底学组2011、2017版指南[2,19]的文献2篇[20-21]，参考2007、2011年泌尿外科版指南[26-27]的文献3篇[5,8,23]，参考1994年中医病证诊断疗效标准[28]的文献1篇[9]，参照1995年《中药新药临床研究指导原则》[29]的文献1篇[11]，1篇[15]是参考尿失禁著作[30]制定，其余5篇是参考ICI的推荐标准[13]自拟而成。涉及ICI-Q-SF评分的文献6篇[8,12,16,20-21,23]，1 h尿垫试验的文献9篇[5-8,12,16,20-22]，24 h排尿日记的文献3篇[5-6,14]。

2.2 纳入文献的偏倚风险评估

2.2.1 选择性偏倚 2篇学术论文[5-6]采用中央随机法，3篇文献[7-8,23]分别采用信封、完全和不平衡原则的随机方法，而采用随机数字表的文献6篇[12,14-15,17,20-21]，上述研究评定为“低风险”；2篇文献[10-11]涉及随机，但未对具体的随机方法进行说明，评定为“风险未知”；3篇文献[9,16,22]按照就诊顺序随机，评定为“高风险”。在措施选择与分配上，有3篇文献[5-6,8]分别涉及信封法和中央随机法，评定为“低风险”，其他文献均未对分配方式进行说明，定为“风险未知”。

2.2.2 实施和测量偏倚所有文献对研究者、受试者及测量者均未提及盲法，而事实上从针灸干预措施的角度考虑，很难对受试者构成盲法，所以均评定为“高风险”。

2.2.3 随访偏倚 4篇文献[6,8,14,21]进行了随访报道，评定为“低风险”；1篇文献[11]出现治疗组与对照组的不对称脱落，且未对脱落原因及处理方式加以说明，评定为“高风险”，其他文献均未报到随访、缺失或脱落等情况，定为“风险未知”。

2.2.4 报告与其他偏倚目前无足够的资料提示文献是否存在选择性偏倚，也未发现明显的基线不平衡、欺骗行为及其他问题的偏倚，均评定为“风险未知”。见图3。

图3 文献研究的风险偏倚图

2.3 结局指标Meta分析

2.3.1 有效率Meta分析在13篇涉及有效率的文献中，Meta分析显示：各研究间的异质性检验(P=1.00,I2=0%)显示同质性较好，合并效应量[OR=6.04，95%CI(3.84,9.49，P<0.000 01)]，表明治疗组发生率较高，差异具有统计学意义，可见针灸治疗女性SUI的疗效优于对照组。见图4。

图4 针灸治疗女性SUI有效率Meta分析

这13篇文献的有效率漏斗图显示，所有研究虽然落于95%的可信区间，但左下角部分略显缺角，纳入研究可能存在发表偏倚。见图5。

图5 针灸治疗女性SUI有效率漏斗图

2.3.2 ICI-Q-SF评分Meta分析 6篇文献采用ICI-Q-SF评分，Meta分析异质性检验(P=0.000 2,I2=80%)提示各研究间存在重度异质性，[MD=-3.03,95%CI(-4.17,-1.90,P<0.000 01)],见图6，表明针灸治疗女性SUI对照Kegel运动ICI-Q-SF评分差异具有统计学意义。但各研究间异质性较大，结合指南[2]，笔者首先考虑异质性的来源可能与疗程相关，故将上述6篇文献根据疗程≥60 d、<60 d做亚组加以分析。见表2。

图6 针灸治疗女性SUI的ICI-Q-SF评分Meta分析

表2 ICI-Q-SF评分亚组Meta分析

疗程≥60 d的2篇文献[12,16],异质性检验提示(P=0.19,I2=43%),异质性可接受；疗程<60 d的4篇文献[8,20-21,23],则具有较好的同质性(P=0.46,I2=0%)，表明疗程差异可能是ICI-Q-SF评分异质性的来源。见表2。

2.3.3 1 h尿垫试验Meta分析 9篇文献采用1 h尿垫试验，Meta分析显示(P<0.000 2,I2=88%)，采用随机效应模型，[MD=-2.95，95%CI(-3.86,-2.04，P<0.000 01)]，表明针灸治疗女性SUI对照Kegel运动差异具有统计学意义，但各研究间异质性较大，采用敏感性分析后仍未能找到异质性来源，需做亚组进行Meta分析。见图7。

图7 针灸治疗女性SUI的1 h尿垫试验Meta分析

在实施不同亚组分析时，1篇[7]文献独立采用“头体针”治疗和“完全随机”，不适合将其与其他文献进行合并，故将其排除。

首先，按照疗程长短实施亚组，疗程≥60 d的4篇文献[5-6,12,16]，异质性检验(P=0.008,I2=75%)，异质性较高；疗程<60 d的5篇文献[7-8,20-22]，仍不具备同质性(P=0.007,I2=72%)，无法判断疗程差异是否是造成异质性的来源,见表3。其次，按照随机方法差异实施亚组，涉及中央随机、信封随机及随机数字表法的文献有6篇[5-6,8,12,20-21]，异质性检验结果提示(P=0.08,I2=67.7%)，异质性较高；按照就诊顺序随机的文献有2篇[16,22]，异质性检验(P=0.13,I2=55%)也不可取，选择性偏倚是否是异质性来源尚不明确,见表4。最后，按治疗组干预措施不同进行亚组，5篇文献[12,16,20-22]采用针灸结合治疗，异质性检验提示(P<0.000 01,I2=85%)，呈高度异质性；3篇文献[5-6,8]采用单纯的电针疗法，有较好的同质性(P=0.56,I2=0%)，由此判断干预措施的不同可能是造成异质性的主要来源，而其他5篇文献高度的异质性无法消除的原因不排除其诊断标准差异所致。见表5。

表3 1 h尿垫试验亚组Meta分析 (疗程)

表4 1 h尿垫试验亚组Meta分析 (随机方法)

表5 1 h尿垫试验亚组Meta分析 (干预措施)

2.3.4 24 h排尿日记Meta分析 3篇文献[5-6,14]涉及24 h排尿日记，Meta分析异质性提示(P<0.06,I2=65%),各文献间存在中度异质性，[MD=-0.97,95%CI(-1.61,-0.33,P=0.003)]，表明差异具有显著统计学意义。在删除张鼎1篇治疗组属针灸结合的文献后异质性检验提示(P<0.22,I2=35%)，异质性可接受，其他2篇研究的干预措施均为单纯电针疗法，考虑干预措施是造成异质性的来源。见图8。

图8 针灸治疗女性SUI的24 h排尿日记Meta分析

3 讨论

3.1 指标评析

3.1.1 总有效率这13篇[5-11,15,17,20-23]文献的森林图显示可信区间大多重叠，漏斗图的位置都在95%可信区间内，表示文献的同质性较好；但漏斗图中左下角部分略显缺角，直观上显得不对称性，可能因为某些阴性结果或灰色文献未能纳入所致，个别研究位置偏下且稍显分散，数据可能偏离真值，提示目前纳入的文献可能存在发表偏倚，这也符合国内针灸发展的现状[31]。

3.1.2 ICI-Q-SF评分在此部分6篇[8,12,16,20,21,23]文献中，由于异质性在经过敏感性分析后未能消除，亚组分析考虑异质性的来源是疗程差异所致。暂引我国女性SUI的临床诊疗指南[2]，关于Kegel运动的疗程要求不少于3个月，而目前所纳入文献尚无一篇满足此标准，虽有4篇[4,8,14,21]文献对受试者进行随访报道，但在疗程尚难保证的情况下，随访的数据也必然会有所偏倚，针灸治疗的远期疗效耐人寻味。

3.1.3 1 h尿垫试验纳入的9篇[5-8,12,16,20-22]文献中，由于具有较高的异质性，先后对不同的疗程设计、随机方法和干预措施进行亚组分析，考虑干预措施是影响异质性的主要来源，这对于24 h排尿日记指标中的异质性分析同样适用。笔者在文献检索阶段就发现，干预措施不同的文献数目庞大，如针法针具、灸法灸量和刺激强度深度等，本评价基于Kegel运动的权威性，设计上将其他干预措施排除，但被排除的这部分文献未必不具有可比性。

以上结局指标分析提示，造成异质性的主要来源是疗程和干预措施间的差异，但这样的亚组在实践中很难说明哪一种疗程或哪一种干预措施更有效，再加上在临床实际操作过程中，受试者的依从性和医师水平的差异性等因素，要求高质量的RCT确有难度，但这却为动物学试验提供一种具有研究价值的可行性方案，反过来高质量的科研证据与临床循证医学可能会产生更好的相关性。

3.2 局限性与意义

3.2.1 局限性目前纳入的文献无一提及盲法，5篇[9-11,16,22]文献的随机方法可能有误，只有3篇[5,6,8]文献交代分配隐藏，有少部分文献对诊断[10-12]和纳排[9-10]标准的来源没有说明，更重要的是疗效评价标准的出处较多，各标准[13,19,26-30]间的版本差异性较大等因素，都会影响纳入文献的质量。

3.2.2 意义文献涉及了目前临床最常用的疗效评价指标，不仅弥补了既往系统评价在这一方面的局限[32-35]，而且设计上对干预措施进行严格限制，只选择业界公认的Kegel运动作为对照，避免出现多种混合性干预措施，有利于减少偏倚风险，在此基础上仍产生的异质性采用敏感性和亚组分析，有利于针灸在实践过程中对具体应用哪一种干预方法更加具有针对性。

3.3 展望

我国在先秦时期就有了针灸治疗疾病的文献记载，但目前针灸治疗女性SUI的研究结果能被国际权威期刊认可的极少[3]，即使未来针灸研究者们可以就随机、分配、盲法、疗程、诊断与疗效评估等标准达成共识，但是由于针灸学术自身的开放性、流派的多元性还有“九针”差异的客观性等众多因素，如果针灸的CRT必须按照Cochrane Handbook推荐的方法要求才可以获得被认可的证据，这样未必有利于针灸学的长远发展，是否可以尝试探索更加符合针灸自身理论体系的疗效评价机制，是值得每一位针灸临床工作者思考的一项历史性课题。