贺氏火针疗法治疗脑梗死后痉挛性偏瘫临床研究*

杜 鑫，张 帆，郭 静，王雪飞，胡俊霞，刘慧林，孙敬青，王麟鹏，王桂玲

(首都医科大学附属北京中医医院针灸神经调控北京市重点实验室,北京 100010)

脑梗死(Cerebral infarction)，即缺血性脑卒中(Cerebral ischemic stroke),指因脑部的血液循环障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化[1]。脑梗死是脑血管病中最常见的一种类型[1]，我国脑卒中亚型中近70%的患者为缺血性脑卒中[2]。脑卒中具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点[3]，流行病学调研显示，中国新发脑卒中患者约200万人/年，其中有70%～80%的患者因残疾而失去独立生活能力[4]。据统计，我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后病死率，1个月内约为2.3%～3.2%[5-6]，3个月约为9%～9.6%，1年时约为14.4%～15.4%，而发病后致死/残疾率3个月时约为34.5%～37.1%， 1年时约为33.4%～33.8%[7-8]。卒中后康复治疗可有效降低致残率，减轻卒中患者的功能残疾，改善患肢功能和减轻肢体障碍，从而提高生活质量和日常生活能力，最终帮助患者回归到家庭和社会[3]，减轻社会和家庭负担。针灸作为脑卒中后康复治疗的一种手段，被临床研究证实安全有效，可降低急性缺血性脑卒中6个月时的残疾率或病死率[9]。系统评价研究显示，针灸疗法能在一定程度上改善中风急性期患者的功能状态和日常生活能力[10]，改善中风后痉挛性瘫痪、肢体功能障碍[11-13]，但因临床研究方法学质量、结局指标的可靠程度均较低，或同时存在多种偏倚因素，针灸治疗缺血性脑卒中的疗效仍需要更多高质量的随机对照研究提供循证证据来进一步证实[14]。

本院已故首届国医大师、国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人贺普仁教授于20世纪80年代创立了理论完整、独具特色的针灸治疗学体系——贺氏针灸三通法，形成了“病多气滞，法用三通”的独特学术思想，其内容为以三棱针放血为主的“强通法”，以火针疗法为主的“温通法”，以毫针刺法为主的“微通法”[15]。针对贺氏针灸三通法的前期研究表明，三通法可以减轻脑梗死患者的神经功能缺损程度[16]，改善脑梗死患者的日常生活活动能力[17]，提升脑梗死患者生活质量[18]，疗效优势确切。本研究采用“温通法”贺氏火针疗法治疗脑梗死后痉挛性偏瘫，具有较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以2017年1月—2018年12月期间在北京中医医院针灸科病房住院治疗的脑梗死后痉挛性偏瘫患者为研究对象(均符合纳入标准同时不符合排除标准)，共计80例。按照对照组与治疗组1:1的比例进行计算机随机分组，制作随机信封进行分配隐藏。对照组患者40例，女性11例，男性29例，年龄45～79岁，平均年龄(61.59±9.723)岁，病程(59.16±24.727)d；治疗组患者40例，女性10例，男性30例，年龄43～78岁，平均年龄(64.03±11.047)岁，病程(58.14±21.980)d。对两组患者的一般资料进行统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，两组间基本情况一致，基线具有可比性。对两组患者观察起始点临床评估基线比较，对照组BI(38.52±22.762)分;SS-QOL(101.61±37.223)分;MAS:患侧上肢屈肌(2.00±1.494)，患侧手(2.00±1.463)，患侧下肢伸肌(1.73±1.370);mRS(3.45±0.999)。治疗组BI(36.86±20.654)分;SS-QOL(100.80±35.090)分;MAS:患侧上肢屈肌(2.09±1.579)，患侧手(2.09±1.704)，患侧下肢伸肌(1.94±1.589);mRS(3.34±1.136)。结果显示两组间Barthel指数(BI)评分、脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)、改良的Ashworth量表(MAS)、改良Rankin量表(mRS)比较，差异性无统计学意义(P>0.05)。两组患者在初始病情程度方面差异无统计学意义，因此具有可比性。入组患者均自愿加入临床试验，且签署知情同意书(若患者因优势侧肢体偏瘫不能签名，其直系亲属可代签)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[19]急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准：急性起病；局灶性神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木、语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；症状和体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；排除非血管性病因；脑CT/MRI排除脑出血。临床症状表现为一侧肢体痉挛性瘫痪、腱反射亢进和肌张力增高。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准》[20]中风病的诊断标准(1996年国家中医药管理局脑病急症协作组制定)。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②发病2～12周；③年龄40～80岁(≥40岁；且≤80岁)，性别不限；④NIHSS评分≥7，且≤21；⑤神志清醒，生命体征平稳，正确理解且能积极配合研究所包含治疗以及结局评测；⑥第1次发病，或有卒中史但无严重残疾；⑦参照改良的Ashworth量表评定，偏瘫肢体肌张力1～3级；⑧入组前3个月内未服用过相关治疗痉挛性瘫痪的药物(肌肉松弛剂或镇静药物等)。

1.4 排除标准

①正在或近3个月参加其他临床试验者；②发生脑梗死前存在肢体残障者；③妊娠或哺乳期妇女；④合并有心、肝、肾和造血系统等严重的原发性疾病以及精神病患者。

1.5 治疗方案

1.5.1 对照组 参照针灸学专业经典教材《针灸学》[21]。取穴：(均取患侧)上肢：合谷、外关、手三里、曲池及肩髃；下肢：昆仑、解溪、足三里、阳陵泉及环跳。操作：选取毫针(0.30 mm×40 mm)，常规皮肤消毒，毫针快速破皮，然后直刺12～25 mm，小幅度均匀提插或捻转3次，产生局部酸胀等得气针感，留针30 min。留针期间，每15 min行小幅度均匀提插捻转(3次)手法1次，共做行针手法2次。

1.5.2 治疗组 毫针针刺治疗联合贺氏火针速刺治疗。毫针针刺治疗取穴及操作同对照组。火针取穴：四缝、大陵、尺泽、犊鼻和解溪(均取患侧)。皮肤常规消毒，点燃酒精灯或95%酒精棉球，左手将火源移近针刺的穴位，右手以握笔式持贺氏细火针，将针尖、针体伸入外焰，待针体前12～13 mm烧至通红时，迅速将针准确地刺入穴位2～8 mm，并迅速地将针拔出，然后用消毒干棉球揉按针孔，以使针孔闭合，防止出血或感染。

1.5.3 针具 毫针针具选用贵州安迪医疗器械有限公司生产的安迪牌一次性针灸针(0.30 mm×40 mm)。火针针具选用贺氏细火针(钨锰合金，0.50 mm×40 mm)。

1.5.4 疗程 毫针针刺治疗5次/周，火针速刺治疗3次/周，共治疗4周。

1.5.5 神经内科基础治疗 参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[2]《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[19]两组均给予常规神经内科基础药物治疗。具体如下：抗血小板或抗凝；危险因素控制(高血压、脂代谢异常、高同型半胱氨酸血症、糖代谢异常和糖尿病等)；并发症等的预防与处理。

1.6 观察指标及方法

1.6.1 Barthel指数(Barthel Index,BI)量表 通过10个项目评价患者日常生活活动能力，总分100分，0～20分为完全残疾，生活完全依赖；20～40分为重度残疾，生活依赖明显；40～60分为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助；60分以上者生活基本自理；评分越高表明日常生活能力越好[22]。评价时采用治疗前后Barthel指数变化值评价患者日常生活活动能力变化。

1.6.2 脑卒中专用生活质量量表(Stroke-specific Quality of life，SS-QOL) 量表通过49个项目评价患者治疗前后生活质量，采用5级评分制，评分越高表明生活质量越高[23]。采用治疗前后脑卒中专用生活质量量表变化值评价患者生活质量变化。

1.6.3 改良的Ashworth量表(Modified Ashworth Scale,MAS) 量表将肌力分为6级，通过分级直接反映关节牵拉阻力，评级越高表示肌张力越高或被动运动阻力越大，活动越困难[24]。评价时采用治疗前后改良的Ashworth量表变化值评价患者痉挛性偏瘫侧肢体的肌张力变化。

1.6.4 改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS) 量表通过5个评分等级评价患者残疾程度，评分越高表明患者残疾程度越严重[25]。评价时采用治疗前后改良Rankin量表变化值评价患者残疾程度变化。

评价时点包括基线期(入组前)、治疗后(入组后4周)及随访期(入组后24周)。Barthel指数、脑卒SS-QOL量表及改良的Ashworth量表采用(疗后-基线)和(随访结束-基线)的差值进行效应量的评价；改良Rankin量表采用(基线-疗后)和(基线-随访结束)的差值进行效应量的评价。

1.7 统计学处理

本研究使用SPSS 20.0统计软件进行分析，病程、年龄等计量指标计算均数或中位数及标准差或四分位数间距，采用两样本t检验或非参数检验方法进行两组间比较；性别等计数指标计算例数及频率(%)，采用卡方检验或Fisher精确概率法进行两组间比较。Barthel指数量表、改良Rankin量表、改良的Ashworth量表、SS-QOL量表等评价指标均为计量指标，计算均数或中位数及标准差或四分位数间距，采用两样本t检验或非参数检验方法进行两组间比较。计量资料以平均值±标准差表示，若满足参数检验法的前提条件，用方差分析进行分析，具体为具有一个重复测量的2因素设计一元协方差分析，若不满足参数检验法的前提条件，用具有一个重复测量的Wilcoxon两样本秩和检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后疗效指标变化值比较

两组患者入组后经治疗4周，对观察指标进行临床评估比较，结果显示两组患者在BI差值、SS-QOL差值、MAS差值(患侧上肢屈肌、患侧下肢伸肌)等方面比较，差异有统计学意义(P<0.01)。表明贺氏火针疗法治疗组对脑梗死后痉挛性偏瘫患者的治疗作用明显优于对照组，贺氏火针疗法可明显改善脑梗死后痉挛性偏瘫患者的生活质量和日常生活活动能力，降低脑梗死后痉挛性偏瘫患者偏瘫患肢的屈肘肌、屈腕肌和股四头肌的肌张力。而两组间患侧手肌张力MAS差值比较,差异无统计学意义(P>0.05),mRS差值比较,差异无统计学意义(P>0.05)，分析可能与纳入的患者样本病例数较少相关。具体结果详见表1。

2.2 两组患者治疗前与随访期疗效指标变化值比较

两组患者入组后24周进行随访，对观察指标进行临床评估比较，结果显示两组患者在BI差值、SS-QOL差值、MAS差值(患侧上肢屈肌、患侧手、患侧下肢伸肌)等方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明贺氏火针疗法治疗组对脑梗死后痉挛性偏瘫患者的远期治疗作用明显优于对照组，贺氏火针疗法治疗脑梗死后痉挛性偏瘫远期疗效确切，可明显提升脑梗死后痉挛性偏瘫患者的生活质量和日常生活活动能力，降低脑梗死后痉挛性偏瘫患者偏瘫患肢的屈肘肌、屈腕肌和股四头肌的肌张力。而两组间mRS差值比较,差异无统计学意义(P>0.05)，分析可能与纳入的患者样本病例数较少相关。具体结果详见表2。

2.3 安全性评价

治疗4周后及入组24周后随访，检查两组患者的血尿便三大常规、肝肾功、凝血四项和心电图，详细记录出现不良反应的情况以及所采取的应对措施，所有接受治疗的患者均未出现明显的不良反应，贺氏火针疗法治疗脑梗死后痉挛性偏瘫安全性好。

3 讨论

痉挛性偏瘫是脑卒中后常见的并发症之一，因上运动神经元受损后引起牵张反射亢进，大多数的脑卒中患者在其运动功能恢复的过程中都会出现不同程度的骨骼肌张力增高，表现为偏瘫侧上肢屈肌张力增高和下肢伸肌张力增高[26]。临床中严重者可出现患侧痉挛肢体的疼痛，从而影响患肢的主被动运动，久之造成关节挛缩变形，影响坐站平衡等肢体功能、日常活动及生活质量。目前对于脑卒中后患肢痉挛性偏瘫的治疗，现代医学的治疗方法主要包括药物、综合康复训练、虚拟现实技术和矫形器等，但存在病情易反复、疗效难持久和治疗费用高等缺点[27-28]。火针疗法具有疗效明显、治疗时间间隔长和应用范围广等优势[29]，现已被广大针灸工作者应用于治疗脑卒中后肢体的痉挛性偏瘫。

脑卒中后痉挛性偏瘫属中医“痉证”“经筋病”“痿证”范畴[29-30]，以筋肉拘急、屈伸不利和肢体挛缩等为主要临床表现，正如《素问·调经论》“手屈而不伸者，其病在筋”所述。中医认为本病病机为中风后经气逆乱、气虚血瘀、气血阴阳失调和筋脉弛张所致[31]。阳气具有濡养四肢百骸的作用，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”火针疗法具有借火助阳、温通经脉的治疗作用，火针通过温热刺激穴位或病变部位达到温补经脉阳气、促进气血运行和解痉止挛的效应[32]。因此，火针治疗痉挛性偏瘫的机理是通过火针疗法借火助阳、温通经脉的作用以温补经脉阳气而达到濡养偏瘫侧肢体关节而实现的。已故国医大师贺普仁教授认为中风后痉挛性偏瘫病多由于肝血失荣、肝风内动或风痰阻络，肝血不足、风痰阻络则可引起筋脉失养，风扰经络、筋失血养则出现肌肉的抽动。临床中多选用细火针，点刺抽搐、拘挛之局部，促进气血运行，增加局部的血液供给，祛除风邪，营养筋脉，筋得血则筋柔，拘急、抽搐则自止。现代机制研究显示，火针疗法治疗脑卒中后肢体痉挛性偏瘫主要是通过3个途径实现的：①调节血浆渗透压、降低神经兴奋性[32];②激发神经冲动、产生神经递质实现神经通路的重塑[29];③改善血液循环、促进组织修复[32]。

本研究以脑梗死后痉挛性偏瘫患者为研究对象，在毫针针刺治疗的基础上采用贺氏火针疗法，与毫针针刺治疗进行对照，通过治疗前后对脑梗死后痉挛性偏瘫患者的日常生活能力(BI)、生活质量(SS-QOL)、肢体的肌张力(MAS)和残疾程度(mRS)系统进行评定来评价贺氏火针疗法对脑梗死后肢体痉挛性偏瘫患者的治疗效果。结果显示治疗4周后两组患者在BI差值、SS-QOL差值、MAS差值(患侧上肢屈肌、患侧下肢伸肌)等方面比较，差异有统计学意义(P<0.01)，表明贺氏火针疗法组较毫针针刺组对脑梗死后痉挛性偏瘫患者有更好的治疗作用，贺氏火针疗法可明显改善脑梗死后痉挛性偏瘫患者的生活质量和日常生活活动能力，降低脑梗死后痉挛性偏瘫患者偏瘫患肢的屈肘肌、屈腕肌和股四头肌的肌张力；而两组间患侧手肌张力MAS差值比较P值接近于0.05，mRS差值比较,差异无统计学意义(P>0.05)，分析可能与纳入的患者样本病例数较少相关。入组后24周进行随访，评估比较结果显示两组患者在BI差值、SS-QOL差值、MAS差值(患侧上肢屈肌、患侧手、患侧下肢伸肌)等方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明贺氏火针疗法组对脑梗死后痉挛性偏瘫患者的远期治疗作用明显优于毫针针刺组，贺氏火针疗法治疗脑梗死后痉挛性偏瘫远期疗效确切，可明显改善脑梗死后痉挛性偏瘫患者日常生活能力、生活质量，降低脑梗死后痉挛性偏瘫患者偏瘫患肢的屈肘肌、屈腕肌和股四头肌的肌张力。而两组间mRS比较，差异无统计学意义(P>0.05)，分析可能与纳入的患者样本病例数较少相关。

综上所述，贺氏火针疗法可有效改善脑梗死后痉挛性偏瘫患者的生活质量和日常生活活动能力，降低脑梗死后痉挛性偏瘫患者偏瘫患肢的屈肘肌、屈腕肌和股四头肌的肌张力，而且具有较好的远期疗效。本研究中未出现明显的不良反应，安全性较好。本研究为临床运用贺氏火针疗法治疗脑卒中后痉挛性偏瘫提供了参考依据。但本研究样本量相对较小，对试验结果可能存在一定的影响，尚存在不足之处，有待以后进行大样本的临床研究。