血液透析患者血清镁离子浓度与全段甲状旁腺激素水平及预后的相关性

李 娟，曹玉涵，汪正翔，邵云侠

(1.芜湖市第二人民医院 肾内科，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 肾内科，安徽 芜湖 241001)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)可导致多种全身性并发症，如代谢性骨病、心血管系统疾病、蛋白质能量消耗、肠道失调、贫血以及神经和内分泌功能障碍，严重影响患者生活质量[1]，而继发性甲状旁腺功能亢进是最常见的并发症之一，是CKD患者死亡的独立危险因素[2]，其发生原因主要包括钙离子(Ca2+)、磷(P)和全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)的水平异常，以及维生素D代谢的改变[3]。

镁离子(Mg2+)作为人体内含量第四的阳性离子，在许多酶促反应[4]、蛋白质运输和合成中起重要作用[5]，但其在CKD患者中的作用被严重低估[6-7]。Sakaguch等研究显示在3～4期存在冠状动脉硬化危险因素CKD患者中补充两年氧化镁，冠状动脉硬化的发生率和严重程度明显降低[8-9]。Wei等研究显示腹膜透析患者Mg2+浓度与iPTH水平呈明显负相关，但腹透液中含有正常的Ca2+和低Mg2+浓度[9]。Gohda等[10]研究显示86例血液透析患者血清Mg2+与iPTH呈负相关，作者得出血清Mg2+可以预测iPTH水平的结论，但Li等[11]研究中未能发现血清Mg2+与iPTH之间存在相关。本研究通过测定尿毒症患者透析前血清中Mg2+浓度和iPTH水平，评价两者之间的相关性及对血液透析患者长期预后的影响。

1 对象与方法

1.1 病例筛选及分组 采用回顾性队列研究，通过芜湖市第二人民医院的电子病例系统，选取2015年7月1日～2020年5月30日所有接受血液透析的尿毒症患者149例，尿毒症定义为肾小球滤过率<15 mL/min。透析方案：采用尼普洛(170G)透析器，每周透析3次。排除标准：①CKD急性加重需要行血液透析治疗，后期肾功能恢复至稳定期水平，>6个月无需行血液透析治疗；②CKD合并终末期疾病，如多脏器功能衰竭需要行血液透析治疗，晚期肿瘤、患者家属放弃治疗等；③患者肾功能不全存在可逆性因素，经治疗后无需长期透析者；④检验指标不完善者；⑤失访、转至外院无法随访、中途肾移植等。本研究获芜湖市第二人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 一般资料和实验室检查 收集患者性别、初次透析年龄、肾功能损害原因、血液中的血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、总钙(TCa)、Mg2+、P、总胆固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、总甲状腺素(TT4)、促甲状腺素(TSH)、维生素B12、叶酸、血清铁蛋白、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FiB)、总胆红素(TBIL)、间接胆红素(IBIL)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLOB)、总蛋白(TP)、血红蛋白(Hb)。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入149例需行血液透析治疗的CKD患者，其中男性80例(53.7%)，女性69例(46.3%)，初次透析平均年龄为(61.28±15.29)岁， CKD原因为：多囊肾4例(2.7%)，高血压肾病43例(28.9%)，慢性肾炎56例(37.6%)，糖尿病肾病40例(26.9%)，其他6例(4.0%)。见表1。

表1 149例血液透析患者一般资料

2.2 低iPTH组和高iPTH组比较的单因素分析 以iPTH 258pg/mL为截断值，分为低iPTH组(iPTH<258pg/mL)60例，高iPTH组(iPTH ≥258pg/mL)89例。两组患者血液透析原因主要为慢性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病，差异无统计学意义(P>0.05)。高iPTH组血清Cr、P、PT、Fib、TBIL水平高于低iPTH组(P<0.05)，TCa、Mg2+、ALB、Hb低于低iPTH组(P<0.05)；两组其他指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 影响iPTH的多因素线性回归分析 根据单因素分析结果，按照纳入(α=0.05)与排除(β=0.10)标准，共有 10 个变量进入行多因素线性回归分析(Stepwise 法)。结果显示高P(β=381.134,95%CI309.918～452.350,P=0.000)，低Mg2+(β=-311.021,95%CI -619.747 ～-2.296,P=0.048)和低TCa(β=-115.834,95%CI-182.947～-48.722,P=0.001)是iPTH升高的重要影响因素。见表2。

表2 影响血液透析患者iPTH浓度的多因素线性回归分析

3 讨论

本研究发现血液透析患者在透析前测得的Mg2+浓度明显升高，与Li等[11]研究一致，Ohya M等[12]研究发现当肌酐清除率<5 mL/min时，高血清Mg2+的发生率明显增加，但是在患者规律血液透析后透析液中Mg2+浓度可明显影响血清Mg2+水平[13-14]。在未透析的终末期肾病患者中，尿Mg2+排泄可能不足以平衡肠道Mg2+吸收，此时饮食中的Mg2+摄入量就成为血清和全身Mg2+水平的主要决定因素，虽然肾脏排泄是Mg2+消除的主要途径，但在肾功能不全的情况下可以达到正平衡。而在我们的研究中，部分血液透析患者的血清Mg2+水平是正常和下降的，本研究中血清Mg2+水平下降所占的比例为14.76%(23/149)，与前期研究相当[12]。其他系统合并症对血清Mg2+水平也存在影响，Dewitte等报道在合并糖尿病的患者中低肌酐清除率与Mg2+升高明显相关，在糖尿病亚组中肌酐清除率和血清Mg2+均下降[15]。本研究中糖尿病与非糖尿病患者血清Mg2+水平无明显差异，考虑可能与中国人的饮食摄入减少和肾脏功能损害导致肠道吸收障碍有关。

本研究发现血清Mg2+水平与iPTH存在负相关，Mg2+每升高0.1 mmol/L，iPTH降低31.10 pg/mL，Ca2+与iPTH的相关性已被广泛证实，本研究显示TCa每升高0.1 mmol/L，iPTH降低11.58 pg/mL。多种异常可导致CKD患者继发性甲状旁腺功能亢进，血清Ca2+、维生素D、成纤维细胞生长因子23和血清P水平在调节iPTH中起关键作用，Ca2+是钙敏感性受体的主要激活因子，但Mg2+也可激活钙敏感性受体，尽管其作用是Ca2+的1/2～1/3，因此，血清Mg2+可能在调节iPTH的分泌中起作用,血清Mg2+与iPTH水平的相关性研究在血液透析和腹膜透析中已被广泛报道[9-10]。然而由于透析液中Mg2+和Ca2+浓度的干扰，这些结果并不代表透析前患者的生化特征，正如Li等[11]研究中未能发现血清Mg2+与iPTH之间存在相关，主要考虑不同透析液中Ca2+和Mg2+影响检测结果。在本研究中，血清Mg2+水平不受透析液Mg2+浓度的影响，因为生化数据是在开始血液透析治疗前获得的，我们的研究发现血液透析患者的iPTH和Mg2+之间存在相关性。本研究显示血清Mg2+是iPTH升高的重要影响因素，血清Mg2+可能参与调节iPTH的分泌。

本研究的局限性有：①本研究未报道对血管钙化、冠心病的影响，既往多项体外试验和动物研究表明，Mg2+对血管钙化和iPTH分泌具有保护作用，临床研究已经报道了Mg2+对血管钙化的保护作用和相关的生存优势，这些研究证据表明，提高血清Mg2+水平或Mg2+供应在血液透析患者中可减缓血管钙化。②在我们的研究中，证明了血液透析患者在开始透析前血清Mg2+水平与iPTH水平呈显著的负相关，并可能在CKD导致的代谢性骨病中发挥重要作用，但是，Mg2+作用的机制和可能的有益作用尚未充分得到证实，需要进一步的研究来阐明Mg2+代谢的临床作用和机制。