心脏机械瓣膜置换术病人院外自我管理行为状况及延续性护理对策

陈亚丹，张玉丽，朱海华

瓣膜性心脏病(VHD)是由心脏瓣膜瓣叶、肌腱和乳头肌的炎症引起结构或功能改变的一种疾病。在欧洲[1]，2019年有7 247例VHD病人就诊于28个国家的222个医疗机构中。在我国，VHD每年影响约10万例病人[2]。心脏机械瓣膜置换(MHVR)是大多数病人的主要治疗选择，能有效改善病人的血流动力学，提高生活质量[3]。但机械瓣膜置换术后需长期抗凝治疗，可能出现多种并发症[4]。因此，要保持良好的治疗效果，必须有长期坚持用药、健康生活方式、自我监控和出院后定期复查的自我管理行为[5]。目前针对MHVR术后病人自我管理相关因素的研究较少并且缺乏瓣膜置换术后管理的特殊性[5-8]。因此，本研究旨在调查病人出院后的自我管理行为，分析其影响因素，为在后期开展延续护理提供建议。

1 对象与方法

1.1 对象 便利选取厦门某三级甲等医院行MHVR的病人。纳入标准：①行心脏瓣膜置换术后；②置换瓣膜为机械瓣膜；③已出院处于术后回访阶段；④同意参加本研究。排除标准：有严重的术后并发症影响研究对象的自我管理能力及负担。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料问卷：本研究收集研究对象一般人口学资料、出院时间、经济情况、主要照顾者、术后并发症情况等。②心脏机械瓣膜置换术病人自我管理行为问卷：该问卷由王婉玲等[9]编制，包括症状管理、治疗依从性、情绪管理、日常生活管理、信息管理5个维度，共20个条目。采用李克特5级评分法，得分越高表明依从性越好。问卷的信度为0.93，具有良好的结构效度。

2 结果

2.1 病人一般资料 本次研究纳入MHVR术后病人106例，男37例，女69例；年龄(52.35±11.31)岁；出院时间为(19.11±28.54)个月；来自于厦门市周边42例；有医保82例；文化程度较低，集中于初中及以下85例；出院后主要照顾人员：配偶45例，子女42例，父母11例，保姆1例，独自居住7人；出现并发症18例，其中出血6例，心力衰竭5例，伤口感染4例，药物不良反应2例，感染性心内膜炎1例。

2.2 MHVR术后病人自我管理行为分析 本研究结果显示，MHVR病人自我管理行为总体较好，但情绪管理得分有待加强。见表1。

表1 MHVR术后病人自我管理行为得分 单位：分

2.3 MHVR术后病人自我管理行为相关因素分析 本研究比较不同性别、年龄、经济状况、学历、主要照顾者、术后时间病人出院后自我管理行为得分，结果显示<60岁的病人，自我管理行为总分(t=2.18,P=0.034)及治疗依从性得分(t=2.21,P=0.032)高于≥60岁以上病人；主要照顾者对病人出院后症状管理得分有影响(F=2.46，P=0.049)，其中独居者得分最低为(3.83±1.18)分；病人术后时间对病人自我管理行为总分及其治疗依从性得分有影响，术后半年内的病人自我管理行为总分(t=2.25,P=0.03)及治疗依从性得分(t=2.06,P=0.04)均高于术后半年后的病人。见表2。

表2 MHVR病人一般资料对自我管理行为的影响 单位：分

3 讨论

3.1 MHVR术后病人自我管理行为整体较好，但情绪管理方面的自我管理行为有待提高 本研究结果显示，MHVR术后病人的自我管理行为总分为(4.45±0.60)分，处于较高的水平，结果优于王婉玲等[9]的研究。分析原因可能是因为本研究的研究对象出院后的时间长于王婉玲等[9]的研究。有研究也指出，术后时间长的病人自我管理水平会提高[10]。这与时间长、病人积累的自我管理经验越丰富有关。此外，这些病人在治疗依从性及症状管理方面的自我管理行为较好。这是因为人们主观上认为按时吃药和定期复查对疾病的康复有着重要的作用[11]。而对症状的感知会使人们感知到疾病的威胁，因而尤其关注症状的出现及症状的管理[12]。本研究结果也显示，MHVR术后病人的情绪管理有待提高。这与国内其他学者的研究结果是一致的[13-15]。提示在对病人的延续护理中应指导病人认识情绪管理在疾病控制及疾病管理中的重要性，学习情绪管理技能[14-16]。

3.2 年龄对病人自我管理行为的影响 本研究结果显示，MHVR术后病人年龄与病人治疗依从性有关。>60岁的病人治疗依从性低于年龄较轻的病人。这与高珊珊等[17-18]的研究结果一致，主要的原因在于年龄较大的病人记忆力和认知能力减弱。提示虽然MHVR术后病人总体的症状管理和治疗依从性较好，但是还应该关注老年病人的治疗依从性。

3.4 照顾者对病人自我管理行为的影响 本研究结果显示，独居的病人症状管理得分低于有照顾者的病人。照顾者在病人出院后照顾中有着重要的作用[19]。本研究结果也显示，居住方式仅影响了病人症状管理，而对于其他维度影响不明显。这可能与照顾者的行为习惯和照顾能力有关[20]。因此，在延续护理中除了需要关注独居的病人外，还需要考虑病人家属的照顾能力及需求。

3.3 术后时间对病人自我管理行为的影响 本研究结果显示，术后时间对MHVR术后病人自我管理行为总分及其治疗依从性的管理有影响，差异有统计学意义。MHVR术后半年内的病人治疗依从性管理高于术后半年后的病人。既往的研究表明，病人的自我管理行为会随着出院时间的延长而增加[21]。但是也有研究表明随着出院时间的延长，病人及家属对抗凝治疗的关注度下降，病人的抗凝依从性会出现下降的情况[22-23]。

本研究结果表明，MHVR病人的自我管理行为较好，但是仍需要进一步加强病人在情绪管理方面的自我管理。年龄、居住方式及出院时间会影响病人的自我管理行为。在针对该类病人的延续性护理中，一方面要注重调动病人的自主性，重点关注高龄、独居及出院半年后的病人；在干预的人群中，除了要关注病人外，还需关注病人的主要照顾者。在今后的研究中也可以扩大研究人群，分析出院后不同阶段病人自我管理及其需求，为该类病人的延续护理提供参考。