经胸锁乳突肌肌间入路行甲状腺手术对颈前区功能的保护效果分析

李国劲，吴中强，谭军强，邓立柱，梁维国

（广东省高州市人民医院 甲状腺外科，广东 高州 525200）

0 引言

临床头颈部肿瘤中较为常见的一种则为甲状腺肿瘤，多在女性人群中发病。大约有50%的颈部肿块均为甲状腺肿瘤[1]。疾病早期症状无明显性，易被忽视，但病灶较大时，病灶压迫到神经、食管、气管而导致声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等症状，大部分患者因此而就诊。临床将甲状腺肿瘤分恶性、良性，一般来说，病灶生长速度较快且单个肿块者，病灶性质为恶性的可能性较大。现主要采用手术治疗，传统手术方式为颈白线法切除瘤体，但因手术存在较大损伤性，耗时较长，且易损伤喉返神经、出现大出血等并发症，严重影响其生活质量。已有报告显示[2]，经胸锁乳突肌肌间入路治疗甲状腺肿瘤的效果更理想。但目前此方面报告较少，仍有大量学者致力于此点的探讨。现纳入广东省高州市人民医院以往收治的44例甲状腺肿瘤患者分组论述此点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按治疗方式分组44例甲状腺肿瘤患者。入选标准：①各患者均接受X 线片、B 超等方式检查，满足《2015美国甲状腺学会成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》[3]中甲状腺肿瘤判定标准；②各患者均满足手术治疗指征；③各患者或其家属均签字接受此次治疗方式。排除标准：①因精神、智力等因素无法配合此次治疗者；②转其他手术方式等治疗者；③麻醉禁忌证者；④双侧患者。对照组：瘤体大小：1.3×2.2cm-7.9×8.5cm，年龄22～76岁，平均（45.2±1.2）岁，女14例，男8例；观察组：瘤体大小：1.2×2.3cm-7.8×8.6cm，年龄21～77岁，平均（45.8±1.1）岁，女13例，男9例。患者一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组患者接受经胸锁乳突肌肌间入路手术治疗，按照病灶大小，评估甲状腺上极推移部位，往往在患侧锁骨上两指胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间部位，顺着皮纹做斜切口，按照病情做小切口3～4cm，顺次进入，潜行分离颈阔肌深面上下皮瓣，将胸锁乳突及颈前肌间筋膜切开，并把胸锁乳突肌肌间间隙做锐性分离处理，向外牵引此肌锁骨头，把肩胛舌骨肌上腹暴露在外，并将其游离至舌骨附着点部位。明确颈前肌外缘，向内分离，暴露并牵开颈总动脉和颈内动脉，暴露甲状腺和甲状腺上极，切断并结扎处理甲状腺上静脉、动脉，处理过程中需保护紧贴此部位的甲状旁腺。逐步向下分离，处理此部位静脉。明确喉返神经，并保护喉返神经，切断喉返神经与甲状腺贴近部位的小动脉，提起腺叶，分离气管前筋膜，把一侧腺叶游离至峡部，缝合残端，标本送往病理检查。

对照组接受经颈白线入路切除方式切除，患者体位、颈前肌群暴露方式与观察组一致。将颈白线切开，直至甲状腺固有被膜，甲状软骨下缘至胸骨切迹。双侧颈前肌群做钝性分离，向两边牵拉胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌，甲状腺暴露后，实施次全切除术、全切除术治疗。止血完成后，置入引流，缝合，用皮内缝合法缝合表面皮肤。

1.3 指标判定

记录患者住院时间、引流量、引流时间、术中出血量、手术时间、并发症（声音嘶哑和血肿、暂时性低血钙）等。用我院自行设计的甲状腺肿瘤手术满意度调查表判定此次患者满意度，包含手术瘢痕美观度等方面，量表分值为0～10分（不满意-非常满意），用自行设计的甲状腺肿瘤手术舒适度调查表判定此次患者治疗中舒适度，如吞咽牵扯感轻等，量表分值为0～10分（不舒适-很舒适）。将量表发放给患者，让其自行选择一数值代表自身满意度、舒适度。

1.4 统计学分析

并发症等计数数据（%）和住院时间、引流量、出血量、舒适度评分、满意度评分等计量数据（），输入到统计学软件（SPSS 22.0版本）中，用χ2、t检验，若P ＜0.05，则有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症

观察组并发症总发生率9% 低于对照组27.1%，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 比较并发症[n（%）]

2.2 围术期指标

观察组手术时间、出血量、引流时间、引流量、住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 比较围术期指标（）

表2 比较围术期指标（）

2.3 满意度评分、舒适度评分

治疗前组间满意度评分、舒适度评分无统计学差异（P ＞0.05），治疗后，观察组满意度评分、舒适度评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 比较满意度评分、舒适度评分（）

表3 比较满意度评分、舒适度评分（）

3 讨论

临床外科疾病中较为常见的一种则为甲状腺肿瘤，此为颈部多发疾病之一，临床主要采用手术治疗。以往手术入路为经颈白线，切口较大，严重损伤肌肉牵拉，横断颈前肌群后，颈部肌肉与皮肤易粘连，术后吞咽时，吞咽动作会导致颈部切口瘢痕上下移动，术后出现颈部瘢痕，美观度低[4]。而经颈白线入路，延长手术达病灶的路径，手术时间长，且在切开白线时，颈部肌群解剖组织被破坏，损伤相应功能。为更好地暴露手术操作视野，需用力牵拉胸锁乳突肌和颈前肌群，患者痛苦度大。

为降低手术损伤性，已有学者倡导采用经胸锁乳突肌肌间入路进行甲状腺肿瘤手术[5]。且已有报告显示[6]，甲状腺良性肿瘤采用经胸锁乳突肌入路治疗，手术时间段，出血量少，恢复速度快，效果理想。本研究结果也显示，观察组并发症总发生率9%低于对照组27.1%，手术时间、出血量、引流时间、引流量、住院时间低于对照组，满意度评分、舒适度评分低于对照组，同时证实了经胸锁乳突肌肌间入路治疗优势。笔者分析原因为：手术切口直至甲状腺外科被膜，手术路径和手术时间短。手术视野清晰，构成分明，可降低因胸锁乳突肌和颈前肌肉牵拉而造成的损伤性，并降低出血量，术后恢复速度快[7]。同时，经胸锁乳突肌手术切口顺着皮纹切开，术后瘢痕细小，恢复速度快[8]。胸锁乳突肌肌间入路的切口为位于颈侧区，避免切口位于正中的强烈视觉冲击，同时较易被衣领或项链遮蔽，提高了患者的病情隐私性。手术入路不会将颈白线切开，术后颈浅筋膜间隙与颈阔肌融为一体，皮肤无粘连，吞咽时颈部牵扯和不适感明显减轻。

综上所述，临床治疗甲状腺肿瘤时，可考虑采用经胸锁乳突肌肌间入路，操作者视野充分，手术操作简单，可降低喉返神经损伤性、出血量，较好地保护了颈前功能区，且美观性高。