慢性病综合管理模式在社区高血压患者管理中的应用效果分析

夏 亮

（上海市宝山区庙行镇社区卫生服务中心防保科 上海 200443）

目前，随着生活质量的提高，我国慢性非传染性疾病（简称“慢病”）人口不断上升，慢病负担已占总疾病负担的70%左右[1]。随着社会的发展，人口老龄化越来越严重，老年人的健康状况日益受到关注，高血压作为社区老年人最常见的慢性病之一，也是导致老年人心血管疾病的主要危险因素[2]。社区卫生院作为我国医疗管理体系中的重要组成部分，在干预和管理以高血压为代表的慢病方面能发挥基础作用的优势。但随着基本公共卫生服务项目扩大，服务对象人群越来越多，传统的服务模式工作效率较低，对患者服药依从性和不健康生活方式矫正缺乏有效的持续性干预[3]。于是人们开始探索更加行之有效的管理措施，由于互联网平台的应用，使高血压的干预有了新模式，更利于解决传统慢病自我管理的瓶颈问题[4]。本文分析了慢性病综合管理模式应用于社区高血压患者管理工作中的实际效果，现将结果报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取3800例本地社区卫生服务中心在2018年10月—2020年10月内管理的慢性高血压患者，按照管理模式的区别，使用随机数表法将其划分为两组。对照组（n=1900）：男性1100例，女性800例，年龄54～77岁，平均年龄（67.18±2.31）岁，病程1～7年，平均病程（5.28±0.47）年；研究组（n=1900）：男性1150例，女性750例，年龄55～79岁，平均年龄（66.96±2.33）岁，病程2～8年，平均病程（5.30±0.52）年。经两组的基础资料对比显示，两组差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。入选标准：①精神状态稳定、认知能力正常；②确诊符合慢性高血压的临床症状；③病历资料完整者。排除标准：①患有急性传染疾病；②沟通功能障碍；③拒不配合管理治疗和中途退出者。

1.2 方法

对照组给予基础慢性病管理模式，对患者定期实施常规体检，通过门诊随访进行语言宣讲基础医学常识，并强调日常注意事项等。研究组给予慢性病综合管理模式，具体措施如下：①通过分发宣传册、播放健康宣传片等方式，结合口头宣教对患者进行高血压的医疗知识科普；召开专家座谈会，向患者传达高血压的治疗是一个长期持久的过程，不可半途而废，并对其提问予以耐心解答；组织病友交流会，让治愈患者讲述成功经验，加强患者之间的互相交流，逐渐树立治疗自信心。②预留患者的联系方式，每隔一周进行一次电话随访，询问患者的血压现状和用药情况，并告诫其日常注意事项；定期上门随访，检测患者的心率、血压等重要体征指数，并记入个人病历档案；反复强调用药疗程，严格执行谨遵医嘱的治疗原则。③饮食上建议患者将每日的食盐摄入量控制在6 g以内，减少食用腌制食品及含钠量较高的食物；鼓励进食新鲜的果蔬、豆类等食材，补充人体所需的钾元素、蛋白质等；保持饮食规律性和营养均衡；禁烟禁酒，加强日常体育锻炼，保证充足的睡眠时间。④建立QQ群或微信公众号，提供全天候的人工咨询服务，对应常见的高血压问题在平台上给出解决方案和影像资料，每天上传有关高血压的防治技巧，逐步引导患者开展医学常识学习。

1.3 评价标准

测量两组患者干预前后的舒张压及收缩压水平，将两组数据予以对比分析。以生活质量评分量表为依据，评估两组的自理能力、运动能力、机体功能、心理健康等指数，每项分值为0～100分，评分越高则说明生活质量水平越高。使用医疗管理满意度问卷展开调查，统计二者的管理满意率，85分及以上视为满意，60～85 分视为比较满意，低于60分则视为不满意，管理满意率=（满意例数+比较满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

将数据输入SPSS 21.0软件，分析对比血压水平指数和生活质量评分以t检验，表示为（±s）；以率（%）表示管理满意率，结果检验用χ2,P＜0.05差异有统计学意义。

2.结果

2.1 比较两组干预前后血压水平

干预前，对照组与研究组的血压指数无显著差异（P＞0.05）；干预后，研究组的2项血压数据都低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组干预前后血压水平比较（±s，mmHg）

表1 两组干预前后血压水平比较（±s，mmHg）

组别 例数 收缩压干预前 干预后研究组1900 141.79±12.81 134.77±10.07对照组1900 141.83±12.75 138.59±11.32 t 0.097 10.990 P 0.932 0.001组别 例数 舒张压干预前 干预后研究组1900 93.51±11.43 84.03±8.14对照组1900 93.34±11.38 90.17±10.38 t 0.459 20.289 P 0.646 0.001

2.2 比较两组生活质量评分

对比生活质量评分，研究组在4项指标上均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组生活质量评分比较（±s，分）

表2 两组生活质量评分比较（±s，分）

组别 例数 自理能力 运动能力 机体功能 心理健康研究组1900 92.11±2.81 93.08±2.76 94.31±2.22 95.78±2.82对照组1900 83.17±2.53 85.62±2.45 85.38±2.17 86.29±2.74 t 103.060 88.110 125.386 105.206 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 两组管理满意度比较

对照组的管理满意率为82.00%，显著低于研究组的93.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组管理满意度比较[n（%）]

3.讨论

社区是高血压治疗干预的基层医疗机构，其受众面广泛，可提升患者对自身疾病的控制度，减轻疾病给患者造成的影响[5]。由于多数患者对高血压疾病的相关知识及自我保健意识等相关因素缺乏了解，致使血压控制效果不佳[6]。而且多数基层服务机构也普遍面临着人手不足、专业医师缺乏等问题，因此，需要科学的管理模式介入干预。

传统的基础慢性病管理模式虽有一定成效，但在降低血压水平方面的效果不甚理想，对患者生活质量的改善也难以得到大部分患者的认可。而“互联网+”相关技术则在社区慢性病管理能力方面提供了另一解决途径[7]。这一模式通过上报辖区病人的血压管理情况，对病人的原始病案资料存档管理以备核查，保证了数据的真实性[8]。本次研究结果显示，慢性病综合管理模式明显降低了患者的舒张压及收缩压水平，并且还全方面的提升了日常生活质量，取得了高达93.00%的管理满意率。

综上所述，慢性病综合管理模式在社区高血压患者管理中的应用效果理想，不仅能降低患者的血压指数，而且还能提高生活品质，具有临床应用价值。