维持性血液透析病人主观幸福感现状及其影响因素

康 雄，徐建萍，王国红，王晓成

1.山西医科大学，山西030001；2.山西省人民医院

我国尿毒症病人数量逐年增加，维持性血液透析（MHD）病人数量已突破60万人[1]，长期治疗往往给病人带来较大的心理和经济压力，病人生活质量较低。主观幸福感（subjective well-being，SWB）是指个体依据自己设定的标准对其生活质量的整体评价，是衡量生活质量的综合性心理标准[2]。主观幸福感属于积极心理学范畴，包括认知评价和情感体验两部分。近年来，国内外越来越多研究者开始关注个体的主观幸福感，相关研究多集中在糖尿病、高血压等慢性病群体[3-4]，另外，对于血液透析人群多数研究从焦虑、抑郁等消极心理学出发，不利于改善病人预后与生存质量。本研究旨在调查尿毒症血液透析病人主观幸福感现状，并通过建立结构方程模型明确症状困扰、社会支持、自我管理对病人主观幸福感的影响机制，为医护人员提高尿毒症血液透析病人的主观幸福感提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，于2020年5月—2020年10月在山西省2所三级甲等医院血液净化中心抽取327例接受维持性血液透析治疗的病人进行调查。根据样本量至少为条目数的5～10倍，加上10%的问卷无效率，本研究以条目数最多的症状困扰量表（条目数为30）进行计算，得出调查样本量至少为165～330例。纳入标准：①接受血液透析治疗时间≥2个月；②无心、脑、肺等严重并发症，无精神疾病、严重意识及认知障碍，病情相对稳定，意识清楚；③年龄≥18岁，有阅读能力，能够进行语言、书面沟通；④知情同意并愿意参加本研究。排除标准:①合并重大疾病；②严重认知功能障碍，听力、语言沟通障碍；③拒绝参加本研究。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 采用自设问卷，内容包括年龄、性别、职业、文化程度、婚姻情况、透析龄、医保类型、睡眠情况、对生活满意度。

1.2.2 透析病人症状困扰量表（DSI）[5]该量表共30个条目，其中精神症状5项，躯体症状25项，分别从过去7 d内症状出现与否、症状的困扰程度两方面评估病人精神及躯体症状。其中症状有计1分，无计0分；症状困扰程度采用Likert 5级评分，得分越高说明症状困扰越严重。该量表Cronbach'sα系数为0.923，重测信度为0.843，内容效度为0.939，具有良好的信效度[6-7]，本研究中该量表的Cronbach'sα系数为0.904。

1.2.3 维持性血液透析病人自我管理量表 该量表由李慧等[8]进行跨文化调试后形成，包含问题解决、伙伴关系、执行自我护理、情绪处理4个维度，共20个条目。采用Likert 4级评分法，总分为20～80分，得分越高表示自我管理行为越好。量表的Cronbach'sα系数为0.89，折半信度为0.85[9]。本研究中该量表的Cronbach'sα系数为0.932。

1.2.4 社会支持量表（SSRS） 该量表由肖水源[10]研制，包括主观支持、客观支持、对支持的利用度3个维度，共10个条目。总分为12～66分，得分越高，表明社会支持状况越好。该量表重测信度为0.920，内部一致性系数为0.890～0.940，具有较好的信效度[11]。本研究中该量表的Cronbach'sα系数为0.870。

1.2.5 总体幸福感量表（GWB） 该量表由段建华[12]修订后形成，包括精力、松弛和紧张、愉快或忧郁的心境、对情感和行为的控制、健康的担心、对生活的满足和兴趣6个维度，共18个条目。总分120分，得分越高主观幸福感越高，总分0～24分、25～48分、49～72分、73～96分、97～120分分别代表主观幸福感低、较低、中等、较高、高。该量表内部一致性系数较高，重测信度为0.85[13]。本研究中该量表的Cronbach'sα系数为0.947。

1.3 调查方法 采用问卷调查法，由研究者一对一向就诊病人发放问卷，面对面收集资料。问卷采用统一指导语，填写完毕当场回收。问卷剔除标准：①问卷空白处≥10%；②答案单一，明显为随意勾选。本次研究共发放问卷340份，回收问卷327份，有效问卷327份，有效回收率为96.18%。

1.4 统计学方法 采用Excel 2010软件进行数据录入，使用SPSS 24.0软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，定性资料采用例数、构成比进行描述，变量间关系采用Pearson相关分析。用AMOS 24.0软件构建结构方程初始模型，通过修正指数和模型拟合优度指数等评价指标对初始模型进行反复修正和拟合，达到适配标准并构建最终模型。参数估计方法采用极大似然法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 维持性血液透析病人一般资料（见表1）

表1 维持性血液透析病人一般资料（n=327）

2.2 维持性血液透析病人主观幸福感得分情况 维持性血液透析病人GWB总分为（71.02±17.42）分，其中男性GWB总分为（71.83±17.15）分，女性GWB总分为（69.40±17.92）分，各维度得分见表2。

表2 维持性血液透析病人GWB总分及各维度得分（±s） 单位：分

表2 维持性血液透析病人GWB总分及各维度得分（±s） 单位：分

项目健康的担心精力对生活的满足和兴趣愉快或忧郁的心境对情感和行为的控制松弛与紧张总分条目数排序242334 526134 18得分6.70±2.49 17.11±4.05 5.22±1.90 14.81±3.94 12.09±2.59 15.08±4.60 71.02±17.42条目均分3.35±1.24 4.28±1.01 2.61±0.95 4.94±1.31 4.03±0.86 3.77±1.15 3.95±0.97

2.3 维持性血液透析病人社会支持、自我管理及症状困扰得分情况（见表3）

表3 维持性血液透析病人SSRS、自我管理量表、DSI总分及各维度得分（±s） 单位：分

表3 维持性血液透析病人SSRS、自我管理量表、DSI总分及各维度得分（±s） 单位：分

量表SSRS条目数排序433 10自我管理量表4754 DSI项目主观支持客观支持对支持的利用度总分伙伴关系执行自我护理问题解决情绪处理总分精神症状困扰躯体症状困扰总分20 5 25 30得分19.04±4.82 9.63±2.94 5.95±2.07 34.62±8.58 7.83±2.67 18.59±4.50 13.89±2.94 8.93±2.94 49.24±11.59 3.30±5.09 17.20±11.15 20.50±14.76条目均分4.76±1.20 3.21±0.98 1.98±0.69 3.46±0.86 1.96±0.67 2.66±0.64 2.78±0.59 2.23±0.74 2.46±0.58 0.66±1.02 0.69±0.45 0.68±0.49 123 4213 21

2.4 维持性血液透析病人主观幸福感、社会支持、自我管理及症状困扰的相关性（见表4）

表4 维持性血液透析病人主观幸福感、社会支持、自我管理及症状困扰的相关性（r值）

2.5 维持性血液透析病人主观幸福感影响因素的结构方程构建 根据专业知识、文献回顾及相关分析结果建立变量集。以主观幸福感、社会支持、自我管理作为内生潜变量，量表的维度分别作为观察变量，以症状困扰作为外生潜变量，其维度精神症状困扰、躯体症状困扰作为其观察变量，共包含4个潜变量、15个观察变量、18个残差项。假设症状困扰、社会支持、自我管理可直接影响主观幸福感，症状困扰又可通过社会支持、自我管理、社会支持-自我管理3条路径间接影响主观幸福感，建立研究假设。根据研究假设，将主观幸福感作为因变量，症状困扰作为自变量，社会支持与自我管理作为中介变量建立初始模型，运用极大似然法对模型与数据进行拟合，结果显示该模型可识别，但部分指标未能达到适配标准，经检验本研究变量服从单变量常态，不服从多元常态，故采用Bollen-Stine Bootstrap方法进行修正[14]，重复抽样5 000次，根据修正指数对初始模型进行修正后，最终模型拟合良好（见表5），修正模型路径见图1。整体而言，构建的模型具有良好的拟合度，均达到适配标准，假设路径均成立。此外，运用AMOS中的Bootstrap技术检验该模型中介效应，症状困扰到主观幸福感的直接效应、间接效应的95%CI均未包含0，且绝对值＞1.96，P＜0.05，说明社会支持与自我管理的部分中介效应模型成立，且占总效应的34.51%，见表6。

图1 维持性血液透析病人主观幸福感影响因素的结构方程修正模型

表5 整体模型的拟合指数

表6 社会支持、自我管理在维持性血液透析病人症状困扰和主观幸福感间的中介效应

3 讨论

3.1 维持性血液透析病人主观幸福感现状 本研究结果显示，维持性血液透析病人GWB总分为（71.02±17.42）分，条目均分为（3.95±0.97）分，处于中等水平，与杜佳敏等[15]研究结果一致，低于乳腺癌术后病人[16]及冠心病介入治疗病人[17]，高于结直肠癌病人[18]及肺癌病人[19]。本研究男性病人GWB总分为（71.83±17.15）分，女性病人GWB总分为（69.40±17.92）分，均低于国内常模[（75.00±15.00）分，（71.00±18.00）分][20]。原因主要是血液透析治疗是一个长期过程，长年反复动静脉穿刺给病人身体带来很大创伤，除外透析治疗，病人服用较多的自费药，医药费报销比例不同，易产生巨大经济和心理压力。因此，血液透析病人主观幸福感水平整体较低。其中对生活的满足和兴趣维度均分最低[（2.61±0.95）分]，其次为对健康的担心[（3.35±1.24）分]。主要是尿毒症不能治愈，需长期定点定时治疗，相对一般人群，“自由”较少、“限制”较多，且饮食注意事项较多，比如低磷、低钠等。此外，随着透析龄增加，可出现诸多短期或者长期并发症，都会加重病人对自身健康的担忧。

3.2 维持性血液透析病人社会支持、自我管理与症状困扰的关系 本研究结果显示，维持性血液透析病人社会支持与自我管理呈正相关（P＜0.05），即社会支持水平越高，病人自我管理水平就越高，与钟小芳等[21-22]研究结果一致。社会支持是各种社会关系对个体主观或客观的支持与帮助，可提供物质或心理、精神、信息上的帮助，增加正性情感并抑制负性情感，从而提高人们的自尊感和幸福感。自我管理能充分调动病人的主动性与参与性，促使病人积极主动的参与医疗活动、监测自身健康状况[23]。本组病人症状困扰与社会支持呈负相关（P＜0.05），症状困扰与自我管理呈负相关（P＜0.05），即病人社会支持水平越高、自我管理能力越强，其受到的躯体与精神症状困扰就越轻。社会支持与自我管理是病人症状困扰的重要预测因素。Song等[24]在一项横断面研究中表明血液透析病人的自我管理、社会支持与症状负担呈负相关。一项多中心研究表明，血液透析病人增强自我管理能力是减轻其症状困扰的重要策略之一[25]。一项对腹膜透析病人的研究表明，病人自我管理能力与症状困扰严重程度呈明显负相关，病人的自我管理能力在很大程度上影响治疗效果和预后[26]。提示临床护理工作中应注重病人社会支持护理，指导病人寻求帮助与支持，给予病人针对性心理疏导，详细解释疾病、血液透析的相关知识，并告知注意事项及并发症的预防措施等，使病人成为“自身症状管理专家”，减轻疾病及透析治疗带来的困扰。

3.3 维持性血液透析病人社会支持、自我管理、症状困扰与主观幸福感的关系 本研究结果显示，维持性血液透析病人社会支持与主观幸福感呈正相关（P＜0.05），自我管理与主观幸福感呈正相关（P＜0.05），症状困扰与主观幸福感呈负相关（P＜0.05），进一步路径分析结果提示，社会支持、自我管理对病人主观幸福感存在直接正向效应，症状困扰对病人主观幸福感存在直接负向效应。研究表明，社会支持与主观幸福感呈正相关[27-28]。何军等[29]研究表明，社会支持对肾病病人生存质量有直接正向效应，而生存质量是主观幸福感的重要指标之一。有研究分析了影响独居女性老人主观幸福感的预测因素，表明主观幸福感与疼痛、日常生活障碍与抑郁呈高度负相关，与自感健康状况和社会支持呈正相关[30]。本研究结果还显示，血液透析病人主观幸福感与执行自我护理、问题解决、情绪处理均呈正相关（P＜0.05）。一项针对癌症儿童父母的研究发现，失眠症状和焦虑、抑郁症状呈正相关[31]，主观幸福感与失眠、焦虑和抑郁症状呈负相关。本研究结果显示，血液透析病人精神症状困扰与躯体症状困扰与主观幸福感均呈负相关（P＜0.05）。提示医护人员应重视病人社会支持的评估，加强对病人的疾病照顾和心理疏导，针对其健康需求做好健康教育，以帮助病人更好地适应疾病和提升疾病管理能力及自护能力，消除负性认识和负性情绪，从而提高主观幸福感。

3.4 社会支持、自我管理在症状困扰与主观幸福感间的中介作用 本研究构建模型为链式中介模型，选取偏差校正百分位Bootstrap法进行中介效应的分析检验，分别考察社会支持和自我管理在症状困扰和主观幸福感之间的中介作用。若中介效应95%CI不包含0，表示中介效应显著，若中介效应95%CI包含0，则表明不存在中介效应。结果显示，症状困扰能有效地负向预测社会支持，也能有效地负向预测自我管理；社会支持能有效地正向预测自我管理和主观幸福感；社会支持和自我管理均正向预测主观幸福感；症状困扰负向预测主观幸福感。症状困扰对主观幸福感的影响是通过3条中介路径实现的，第1条间接效应路径为“症状困扰→社会支持→自我管理→主观幸福感”，间接效应的Bootstrap 95%CI不包含0，说明社会支持、自我管理在症状困扰和主观幸福感之间的链式中介效应显著；第2条间接效应路径为“症状困扰→社会支持→主观幸福感”且间接效应的Bootstrap 95%CI不包含0，表明社会支持在症状困扰和主观幸福感之间的中介效应显著；第3条间接效应路径为“症状困扰→自我管理→主观幸福感”，且间接效应的Bootstrap 95%CI不包含0，表明自我管理在症状困扰和主观幸福感之间的中介效应显著。说明社会支持、自我管理在症状困扰和主观幸福感之间不仅能够单独起到中介作用，还能够通过社会支持-自我管理起到链式中介作用。

4 小结

本研究探讨了维持性血液透析病人主观幸福感的影响因素，并使用结构方程模型验证了各影响因素与主观幸福感之间的关系，弥补了单纯使用多元线性回归评价血液透析病人主观幸福感影响因素的不足。因此，下一步研究中可根据主观幸福感的影响因素构建干预方案，对维持性血液透析病人进行心理社会因素的干预并评价效果。但本研究调查对象仅局限于太原市就诊的病人且纳入研究的影响因素有限，仅能反映一定范围内血液透析病人主观幸福感的现状及部分影响因素，其他省市的情况及更多的影响因素有待进一步研究。