基于数据挖掘的女性压力性尿失禁中医诊疗规律研究

黄念文， 王伊光， 王成李， 张伟涛

压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是指当用力、咳嗽或打喷嚏时有尿液不自主的漏出[1]。我国成年女性SUI患病率高达18.9%[2]。现代医学认为压力性尿失禁与括约肌张力减弱，尿道过度活动等相关，但具体的发病机制仍不明确[3]。目前临床上对于SUI主要采用药物等保守治疗及手术治疗，手术治疗效果一般优于药物治疗，但是术后出血、排尿功能受阻、感染等风险，限制了手术治疗的推广[4-5]。SUI不仅可以导致患者心理障碍，也给家庭和社会带来了经济负担[6]。SUI属于中医学“遗溺”“小便不禁”“膀胱咳”等范畴[7]，本研究收集近20年的文献中关于女性压力性尿失禁的处方并利用中医传承计算平台(V3.0)进行数据分析，探讨中医药治疗女性压力性尿失禁的诊疗及用药规律，希望可以为临床遣方用药、诊疗和创作新方提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源 文献检索方式采用关键词进行检索，检索词为“压力性尿失禁”“遗溺”“遗尿”“小便不禁”，以中国期刊全文数据库（CNKI）为主库，并以万方数据平台、维普期刊数据库检索的文献为补充，检索年限设定为2000.1.1—2020.11.1。

1.2 选择标准

1.2.1 纳入标准 1)有关中医药治疗女性压力性尿失禁涉及处方用药的各种临床研究文献， 包括医家经验、病例分析、临床对照试验、固定方加减的研究等。2)选择文献中方剂组成固定、药味明确、药量记载完整、且望闻问切四诊信息完整的女性患者。3)医案涉及多次复诊记录者，由患者复诊症状是否发生变化决定是否录入，如没发生变化不需录入。

1.2.2 排除标准 1)综述性、流行病学调查、护理、误诊、学术会议类文献。2）研究对象为动物类的实验文献。3）采用中成药或自拟方治疗但无详细药物组成及剂量或者没有望闻问切四诊信息完整者的文献。

1.3 数据规范

1.3.1 中药名称规范 中药名称参照标准《中华人民共和国药典（2015版）》[8]进行规范化处理，例如“川/怀牛膝”规范为“牛膝”，“炒枳实”规范为“枳实”，“制附子”规范为“附子”，“炙甘草”规范为“甘草”，“煅牡蛎”规范为“牡蛎”，“绵萆薢”规范为“萆薢”，“生/炙黄芪”规范为“黄芪”，“山萸肉”规范为“山茱萸”，“炒枳壳”规范为“枳壳”，“炒山药”规范为“山药”等。

1.3.2 症状规范 症状以国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语》为基础，结合朱文锋主编的普通高等教育中医药类规划教材《中医诊断学》规范常见症状，如“畏寒、肢寒、肢冷”规范为“畏寒肢冷”，“腰胀酸软、腰酸腿软”规范为“腰膝酸软”，“时有遗尿”规范为“小便不禁”，“小腹冷坠、小腹时有坠胀”规范为“小腹坠胀”，“尿意频数”规范为“小便频数”等。

1.3.3 证候规范 参照朱文锋主编的普通高等教育中医药类规划教材《中医诊断学》，结合王新月主编的《中医内科学》进行规范。如“脾肾亏虚、脾肾不足”规范为“脾肾两虚”等。

1.4 数据分析方法 采用中医传承计算平台（V3.0）软件进行处方的药物、四诊信息、证候、治则治法统计和分析，共录入符合要求的文献56篇，采用关联规则、复杂系统熵聚类法[9]及无监督的熵层次聚类进行分析。

2 结果

2.1 症状统计 对资料中症状进行统计，共统计71种症状，出现频次最多的前10排名如下（表1）。症状主要以“小便失禁”“腰膝酸软”“小便频数”“体倦乏力”为主。

表1 症状前10频次统计分布

2.2 舌苔统计 对资料中舌苔进行统计，共统计35种舌苔，出现频次最多的前10排名如下（表2）。舌苔主要以“舌淡红、苔薄白”，“舌质淡、苔薄白”为主。

表2 舌苔前10频次统计分布

2.3 脉象统计 对资料中脉象进行统计，共统计34种脉象，出现频次最多的前10排名如下（表3）。脉象主要以脉沉细弱、脉细无力、脉虚、脉沉细无力为主。

表3 脉象前10频次统计分布

2.4 证候统计 对资料中证候进行统计，共统计33种证候，出现频次最多的前10排名如下（表4）。证候主要以脾肾两虚、肾气不固、膀胱失约为主。

表4 证候前10频次统计分布

2.5 中药频次统计 资料中处方涉及中药101味，使用频次≥15次的药物共13味，排序前10位的中药分别为黄芪、甘草、白术、山药、益智仁、当归、党参、升麻、柴胡、桑螵蛸（表5）。

表5 中药频次前24统计分布

2.6 药物四气频次统计 中医药物治疗女性SUI多以温药为主，其次为平药，佐以微寒，而少用凉、热药（表6）。

表6 四气频次统计分布

2.7 药物五味频次统计 中医药物治疗女性SUI多以甘药为主，其次为苦药，佐以辛药，而少用酸、咸药（表7）。

表7 五味频次统计分布

2.8 药物归经频次统计 药物归经以脾、肾、肺经为主，其余依次为肝、心、胃、膀胱、大肠、胆、小肠、三焦、心包经（表8）。

表8 药物归经统计分布

2.9 药物功效频次统计 中医药物治疗女性SUI多以补虚药，收涩药为主，其次为解表药（柴胡升麻），见表9。

表9 药物功效统计分布

2.10 中药使用频次前五的药量变化统计 黄芪药量30 g使用频次最高，甘草药量6 g使用频次最高，白术药量15 g频次最高，山药药量15 g使用频次最高，益智仁药量10 g使用频次最高，见图1～5。

图1 黄芪药量频次分布图

图2 甘草药量频次分布图

图3 白术药量频次分布图

图4 山药药量频次分布图

图5 益智仁药量频次分布图

2.11 方剂药物相关度统计分析 “支持度”为评价分析数据普遍指标之一，表示同时包含A、B、C等事件出现占事件数的比例，以及不同药物组合出现总使用方剂中的概率，“支持度个数”及A、B、C的总例数。“置信度”则为互相关联事物之间的准确性评价指标之一，如组方中两种药物同时出现的概率。将“支持度个数”设置为15，“置信度”设置为0.9，其中出现频率前10位的药物模式见表10，药物置信度排序见表11，基于关联规则分析后网络展示，见图6。

图6 关联规则分析后网络图

表10 药物模式

表11 置信度＞0.9的药物关联规则分析

2.12 方剂组方规律统计分析 基于复杂系统的熵聚类提取，同时采用无监督的熵层次聚类算法，可得到3～4个药方组合，见表12。

表12 基于复杂系统熵聚类的药方核心组合

3 讨论

SUI属于中医学“膀胱咳”“遗溺”“小便不禁”等范畴。《素问·咳论》记载：“肾咳不已，则膀胱受之；膀胱咳状，咳而遗尿。”较早地描述了SUI咳嗽时尿液不自主流出的特征。《黄帝内经》曰：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行。”中医认为小便的生成是依赖膀胱的气化作用来完成的，体内的津液由脾胃摄入的水谷精微组成，通过肺的宣降和脾的运化把水液输送到全身，下输于肾，肾将水液分开，清者回于体内，浊者为尿液，下注于膀胱，进而排出体外。所以，凡能引起体内水液代谢异常的因素可为遗溺发病的因素。

3.1 症状、舌苔及脉象统计分析 对资料中症状进行统计，共出现了71种症状，出现频次最多为小便失禁、腰膝酸软、小便频数、体倦乏力、畏寒肢冷。现代临床医学认识到SUI小便失禁、小便频数等临床症状可能与膀胱括约肌张力减弱等相关[3]。中医认为脾主肌肉，为气血生化之源，筋脉皆赖于气血的濡养，清·沈金鳌《杂病源流犀烛·遗尿》言：“脾虚则不能为气化之主，故溺不禁也。”若脾气亏虚，水谷运化乏源，机体气血不足，则肌肉失于濡养，甚至萎弱不用，故而膀胱失约，小便不禁。故从症状上看，女性SUI的发病与脾虚密切相关。在《诸病源候论》中记载：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴。肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也。”巢元方认为肾虚是本病的基本病机。肾气、肾阳虚则在临床上可见腰膝酸软、体倦乏力、畏寒肢冷等症状。统计资料中舌苔主要以“舌淡红、苔薄白，舌质淡、苔薄白”为主，脉象主要以脉沉细弱、脉细无力为主。舌苔脉象提示女性SUI患者多以虚为主，正如《灸法秘传》所云：“遗尿者，中气虚衰，不能摄固所致也。”综上，从症状、舌苔、脉象统计分析看女性SUI的发病与脾虚、肾虚关系极为密切。

3.2 药物频率 资料中处方涉及中药101味，使用频次≥15次的药物共13味，排序前5位的中药分别为黄芪30 g，甘草6 g，白术15 g，山药15 g，益智仁10 g。黄芪具有补气升阳，益气固表之功。《本草汇言》中记载“黄芪，补肺健脾，卫实敛汗”，肺为水之上源，主宣发肃降，通调水道，脾居于中焦，主运化水液，黄芪可通过补肺健脾促进机体水液运行，从而改善患者小便异常等症状。现代药理研究表明黄芪可以促进血管新生[10]，而现代医学认识到尿道平滑肌、尿道横纹肌功能退变或受损可导致SUI的发生，可通过改善尿道血流量治疗SUI[11]。甘草具有补益心脾、解毒、调和药性等诸多功效。《神农本草经》称其为美草、密甘，将其列为上品，历来中医就有“十方九草”之说，故有“国老”之称。白术具有健脾益气，燥湿利水之功效。在诸多健脾的方剂中，白术是一味不可或缺的补脾之品。《医学启源》中记载：“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿。”现代药理研究表明白术可改善大鼠脾虚水湿内停模型，能有效调节机体水液代谢。山药具有补肾涩精、健脾益肺之功[12]。《本草纲目》中对山药记载：“健脾补益、滋精固肾、治诸百病、疗五劳七伤。”益智仁具有暖肾缩尿、温脾止泻的功效，可用于治疗肾虚遗尿、小便频数、遗精白浊等临床症状[13]。对药物频率资料统计分析，治疗女性SUI使用频率高的中药多具有健脾益气或补肾固摄之功效。

3.3 药物四气五味 《神农本草经》序录云；“药有酸咸甘苦辛，又有寒热温凉四气”，对药物四气资料统计分析，治疗女性SUI的药物四气以温药为主，其次为平药，佐以微寒，而少用凉、热药。《素问·至真要大论》较为详细地阐述了药物四气的应用原则：“寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之。”女性SUI为一种慢性虚损性疾病，病程较长，且反复发作，导致脾肾阳虚，故临床上多用温药治之。五味中以甘药为主，其次为苦药，佐以辛药，而少用酸、咸药。中医认为甘味药“能补、能和、能缓”可以滋养补虚；苦药“能泄、能燥、能坚”可以泄降气逆，燥湿坚阴；辛味药“能行、能散”可以发散，行气行血。女性SUI的病机特点为本虚标实，故在临床上治疗SUI时，以甘药治本为主，辅以苦药达固本兼顾去标之目的，而瘀血可能为脏腑失和的病理产物，佐以辛药行气行血。

3.4 药物归经 药物归经以脾经、肾经、肺经、肝经、心经、膀胱经为主。从脾论，《薛已医案》曰：“膀胱不约为遗溺，小便不禁……若小便频数，或劳而益甚，属脾气虚。”脾居于中焦，主运化水液，若脾气亏虚，气机升降失调，水液不能正常地输布，机体水液代谢障碍，水湿内聚，流于膀胱，膀胱开阖失约，遂见小便频数或自遗。从肾论，《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少。”肾为先天之本，但肾气随年龄的增长进而衰竭，符合现代医学提出女性SUI多发中老年女性患者的观点[14]。从肺论，《资生集》云；“妊娠遗尿，属肺脾气虚。脾主输布，肺主治节，虚则气弱而溺自遗。”肺居于上焦，主气机宣降，通调水道。若肺气亏虚，宣降失常，水液输布排泄障碍，遂见小便不禁。从肝论，足厥阴肝经过阴器，故而遗溺与肝经具有紧密地联系，如《灵枢·经脉篇》所言；“是主肝所生病者，胸满，呕逆，飧泻，狐疝，遗溺，闭癃。”肝经生病可发为遗溺。肝主疏泄，调畅全身气机，为三焦气枢；若肝疏泄失调，则推动无力，机体水液代谢障碍，膀胱失约，遂见小便失禁。从心论，心属火居于上为阳，肾属水居于下焦为阴，心火须下降于肾，助肾阳使肾水不寒。若心火不足，不能温肾水，则使肾阳不足，固摄无权，可见小便不禁。从膀胱论，《灵枢·九针》曰：“膀胱不约为遗溺，水泉不止，是膀胱不藏也。”认为遗溺的病位在于膀胱，是膀胱失约，开阖失常导致本病的发生。综上，女性SUI为脏腑病，病位在膀胱，与脾肾关系最为密切，然而肺、肝、心脏腑的虚损亦可导致本病的发生。

3.5 药物组合 在本资料研究中出现频次靠前的药物组合中，前3的组合为“黄芪-甘草”“黄芪-白术”“甘草-白术”。药物组合多体现相须相使的中药配伍规律，契合了临床上治疗女性SUI以补虚为主的治法，正如《金针秘传》所云；“遗溺则补之，闭癃则泄之”。1）黄芪-甘草，黄芪为中医补气常用药物，具有益气固表升阳等功效，主治气虚乏力，甘草也是一种补益中药，可调和诸药，两药合用加强补气之功，可用于以气短乏力为主的SUI。2）黄芪-白术，为补中益气汤的组合，具有健脾益气之功效，可治疗SUI患者伴有大便溏泄、小腹坠胀等临床症状。3）甘草-白术，为四君子汤药物组合，两药合用有健脾益胃之功效，可治疗SUI患者伴有食欲不振等临床症状。

关联规则分析后置信度前3的组合为“甘草-升麻-黄芪”“白术-升麻-黄芪”“升麻-柴胡-益智仁”。1）甘草-升麻-黄芪，为补中益气汤的药物，升麻、黄芪皆有升阳举陷之力，甘草调和诸药，可用于脾虚气陷证的SUI。2）白术-升麻-黄芪，黄芪、白术健脾益气，使后天生化有源；黄芪、升麻升提中气，恢复中焦升降之功能，机体水液输布正常，该组合可改善SUI患者漏尿的症状。3）升麻-柴胡-益智仁，升麻、柴胡升阳举陷；益智仁具有暖肾缩尿、温脾止泻的功效，三药合用加强缩尿之功。

基于复杂系统的熵聚类分析及无监督的熵层次聚类，发现有3～4味药核心组合共有7个，1）甘草-当归-柴胡，三药和用，共凑补血益气疏肝之功，可用于女性产后SUI患者，产后妇女失血过多，气随血脱，导致气血亏虚，但同时产后妇女大多伴有不同程度焦虑、抑郁、恐惧、紧张、悲观等情绪改变[6]，易于导致产后抑郁。2）白术-黄芪-牡蛎，三药合用，共凑健脾补气，升阳举陷之功，可用于脾气亏虚，中气下陷证的女性SUI。3）黄芪-白术-甘草，三药合用具有健脾、益气、补血之功，可用于气血亏虚证的女性SUI。4）甘草-白术-黄芪-当归，该核心组合属于补中益气汤化裁而来，原方补中益气汤中重用黄芪，补中益气，升阳固表；白术与黄芪合用，以增强其健脾益气之功；当归养血和营；甘草调和诸药。5）山药-益智仁-黄芪-党参，为固泉丸化裁而来，益智仁善温肾阳、缩小便；山药既加强益智仁缩尿之功，又制其温燥，辅以黄芪、党参健脾益气，可用于脾肾两虚所致的小便频数的患者。6）当归-黄柏-知母-薏苡仁，为二仙汤化裁而来，当归补血活血，调经止痛；黄柏有清虚退热之功；知母生津润燥；薏苡仁有健脾止泻之效，四药合用共凑益气滋阴清虚热之功，可用于气阴两虚证的女性SUI。7）山茱萸-黄芪-川断-当归，山茱萸有补益肝肾，收敛固脱之功；川断可补益肝肾，强筋骨；黄芪有健脾补中之效；当归补血活血，四药合用，共奏补益肝肾、升阳固脱之功，可用于肝肾不足证的女性SUI。

4 小结

本研究利用中医传承辅助系统平台，对近二十年的中医文献中治疗女性SUI的诊疗规律进行系统性数据挖掘研究，有助于客观、科学地总结临床医师治疗本病的诊疗经验及用药规律，对中医药治疗女性SUI有一定的积极推动作用，但因为筛选标准较为严格，样本量较小，今后需扩大样本量深入研究，此外数据挖掘方法亦有其不足之处，所得用药规律还得与临床实践进行全面分析与综合评价。