橡皮生肌膏联合表皮细胞生长因子治疗老年深度烧伤的临床观察

李 林， 冯世海

深度烧伤一直是烧伤科治疗的重点之一[1]。老年人由于其自我防护力下降，突发事件应对能力下降，导致其面对水火烫伤时，更容易形成深度烧伤[2]。目前，对于深度烧伤创面的治疗，普遍以伤后早期对创面进行系统的清创，后通过移植皮片（皮瓣）封闭创面为主，辅以VSD负压引流，生物敷料覆盖等不同技术[3-4]。但对于老年患者，由于其自身医学认知有限，对手术方案有天然的抗拒心理；或对治疗花费有抵触；或因基础性疾病导致手术不耐受等原因。使得手术治疗方案在治疗老年深度烧伤患者时经常无法实施。这也就使得创面的局部换药治疗成为了此类患者的主要治疗方案。保守换药方案，早期多通过药物溶痂清除坏死组织，后期依靠皮岛及创缘的上皮细胞增殖、扩展逐步覆盖创面，整体治疗时间长，后期瘢痕严重，对患者生活影响大。橡皮生肌膏联合表皮细胞生长因子可以刺激创缘上皮细胞，让其快速增殖，从而有效地缩短创面愈合的所需时间，并改善愈合后局部瘢痕问题[5]。本文通过对我院治疗的217例老年深度烧伤患者，对比使用橡皮生肌膏联合表皮细胞生长因子和普通的磺胺嘧啶银换药，对其不同的创面愈合效果进行观察分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共217例，男139例，女78例，其中火焰烧伤患者65例，热液烫伤50例，低温烫伤82例，电烧伤15例，热压伤5例。选择标准如下：1）年龄＞65岁，性别不限；2）创面面积：50 cm2≤TBSA≤250 cm2，无吸入性损伤及其他复合伤；3）无药物过敏史。排除标准：1）患者有严重的心血管疾病或肝肾类疾病；2）患者具有明显的合并损伤，例如吸入性损伤或骨折；3）患者有明确的糖尿病，且没有进行系统治疗，血糖水平不稳定；4）患者局部存在明显的血运障碍。入选病例随机分为对照组（103例）、治疗组（114例），两组年龄、性别、致伤原因及创面面积等各项比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 创面局部处理方案 入选者创面均以1∶10苯扎氯铵盐溶液进行局部创面清洁消毒。对照组消毒后，使用制备好的含有1%磺胺嘧啶银乳膏的饱和性纱布覆盖创面，后使用无菌纱布（厚度约8 mm）进行局部包扎。治疗组消毒后，将橡皮生肌膏（天津达仁堂，30 g/瓶）均匀涂抹于脱脂棉上，然后将重组人表皮生长因子凝胶涂于橡皮生肌膏表面，整体翻转覆盖于创面上，使得表皮细胞生长因子、橡皮生肌膏、脱脂棉依次覆盖于创面上，后使用无菌纱布（厚度约8 mm）进行局部包扎。在创面清洁消毒过程中，要求清洁创面残留药物，清除附着于创面的分泌物，清除已分离的坏死痂皮，特别是创缘的处理，要求清除所有覆盖于创缘上的物质，充分暴露创缘。两组均采用每2日换药1次，换药时严格无菌操作，直至创面愈合。

1.3 观察指标 （1）定期观察创面缩小情况至愈合：各组自入院后至创面完全愈合所需要的时间；统计入选后14、21、28 天创面愈合的百分率。（2）创面愈合瘢痕情况：通过对愈后3、6个月的随访，明确其局部瘢痕情况，根据温哥华瘢痕量表（VSS）[6]，通过对瘢痕的色泽、厚度、血管分布和柔软度四个指标对瘢痕进行描述性评估，分值0～15分，0～5分为轻度，6～10分为中度，11～15分为重度，评分越高表示瘢痕越严重。（3）疼痛感监测：监测两组患者自入选后，每次换药时，其对换药是疼痛的感受情况，主要观察换药中疼痛刺激是否有区别，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS），“0-2 分”为优，“3-5分”为良，“6-8分”为较差，“大于8分”为无法忍受。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件，数据资料采用（）表示，比较采用t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组不同时间段愈合率及创面愈合时间比较 治疗组和对照组创面在同样治疗时间长度是，其创面愈合比例进行比较，差异有显著统计学意义（P＜0.05），治疗组的创面愈合面积占全部创面的百分比明显优于对照组，见表1。

表1 各组14、21、28 天愈合率比较

2.2 各组愈合3、6个月瘢痕情况 因患者为老年患者，无法通过移动通信或者网络进行随访，部分患者长期卧床导致来院复诊同样有困难，故有65例患者未完成随访，按脱落病例处理。因所得数据为等级资料，根据非参数秩和检验求得HC=31.014，HC＞χ20.01，故三组瘢痕严重程度差异有统计学意义（P＜0.01）。同时虽然所有患者均给予建议外涂硅酮霜（每日2～3次），肢体部位外戴加压套，但由于后续治疗均由家属和患者在家中自行完成，各组执行情况不一，大部分老人对于抗瘢痕药物的使用，仍以花费多少作为主要考虑条件，故对于各组瘢痕情况仍会有一定影响。见表2。

表2 各组不同瘢痕情况

2.3 各组疼痛情况 在换药治疗过程中，各组病例均存在不同程度疼痛感。治疗组在换药的早期，部分患者存在明显的烧灼感及疼痛感，但在应用橡皮生肌膏+表皮细胞生长因子换药一段时间后，疼痛感及烧灼感均得到明显改善。相对而言，磺胺嘧啶银乳膏换药的对照组疼痛感要明显低于治疗组。大部人群表示疼痛均在5分以下，只有极少数患者表示疼痛剧烈，超过6分，需要口服止痛类药物改善。

3 讨论

伴随国家的发展，人民生活水平日益提高，人们的寿命明显延长，但这也使得高龄人群的比例逐年升高，老年人的相关问题日益凸显。烧伤作为一种突发性、灾害性疾病，其发生具有明显的偶然性和不可预知性。老年人肌体老化，反应能力下降，运动能力下降，导致其对于突发情况的应对能力不足，近年来老年人的烧伤数量有明显的上升趋势。同时，现阶段我国老年人很多缺乏基本医学知识，其对疾病的认知存在明显的局限性。在对烧伤的治疗上，老年患者更多的关注点还在于对生活的影响，医疗费用，治疗的简便程度等方面，使其在烧伤后存在明显的延误治疗问题，而且老年人自我恢复能力下降，抵抗力下降，这些综合因素导致老年烧伤患者非常容易出现创面加深，其出现深度烧伤的比例相对较高[2]。对于深度烧伤而言，目前临床治疗中，最为有效的方案就是通过手术清除坏死组织，再给予皮肤（皮瓣）移植及时封闭创面。但老年患者身体耐受性差，依从性差，基础性疾病较多，其特殊性在很多时候限制了手术方案的应用。这时候，通过局部换药促进深度创面愈合也就成为的必然选择。采用非手术方案时，深度烧伤创面的愈合主要依靠残留的皮肤附件形成皮岛，皮岛边缘和创面边缘的上皮细胞增殖爬行逐步封闭创面。这是一个漫长的过程，不仅仅需要长时间、多频次的创面处理，而且创面在愈合的过程中，对肌体消耗过大，花费过高，愈合后局部会遗留严重的瘢痕，还会伴随明显的瘙痒和反复破溃问题，对肌体造成严重影响。特别是西医药物的使用，对操作有较高的无菌要求，患者多数情况下只能在医院完成相应治疗，使得患者和家属需要反复前往医院进行相关诊疗，明显增加治疗的相关成本。这时候寻找一种能够相对快速封闭创面，并减少创面对患者肌体的影响和后续瘢痕问题，还可以降低医疗花费和其他相关成本的创面处理方案是非常必要的。

中医药作为祖国的瑰宝，其经过了数千年的积累，具有广泛的理论基础和技术经验。对于烧伤后形成的深度创面, 中医外科学理论强调外治法, 认为及时采取科学、合理的外治措施, 有利于促进创口尽早愈合[7]。同时，血证论中提到的“去腐生肌”理论，《外科启玄》提到“煨脓可长肉”理论等，均认为“活血化瘀、去腐生肌”是治疗烧伤创面的根本，有利于创面的恢复[8]，而这些也是目前中医药治疗深度烧伤创面的主要依据，在快速溶脱坏死组织的同时，改善局部创面血运，促进创面缩小愈合。中药药膏外敷是一种常用的中医外治法, 不仅操作简单, 而且治疗疗效确切[9]。橡皮生肌膏为《外科正宗》中的名方，其主要成分包括橡皮、血余炭、龟甲、地黄、当归、石膏、炉甘石、蜂蜡等，不仅具有润肤生肌、去腐生新的效果，同时还具有解毒镇痛、活血化瘀、通络生新的效果，长时间外敷也不会有明显的毒副作用[9]。现代医学研究表明，橡皮生肌膏可以有效的加快肉芽组织生长，促进病变细胞的凋亡，从而有利于彻底清除坏死组织[10]。还可以改善创面局部血运，抑制创面组织TNF-α、IL-6表达,促进VEGF表达[5，11]，从而有效地提高创面愈合率，缩短愈合时间，促进组织再生，改善肉芽治疗、皮肤质地，减少瘢痕形成[7]。证明橡皮生肌膏在加速坏死组织脱落，改善创面愈合环境，加速创面愈合，控制后期瘢痕方面均有不俗的表现。同时，表皮细胞生长因子在临床上已经被广泛使用,特别是对于深度烧伤创面，其可以提高促进创面组织修复的核糖核酸 (RNA) 、脱氧核糖核酸 (DNA) 以及蛋白质的合成速率, 从而加快创面肉芽组织的生长[12]；提高患者上皮细胞的增殖速度[13-14]；并促进上皮、成纤维细胞等向创面进行迁移[15]。这些研究均证明橡皮生肌膏联合表皮细胞生长因子可以为组织修复提供极为有利的条件，从而加速创面愈合。两者联合应用，可以更加有效的缩短创面愈合时间。

本次研究中，两组患者在应用相同的创面消毒、敷料包扎的条件下，橡皮生肌膏+表皮生长因子换药的治疗组在创面愈合速度上有明显的优势，创面愈合时间明显短于对照组。同时后期瘢痕情况相对于对照组，不仅瘢痕严重程度更轻，反复破溃及疼痒等表现也相对较轻。相对于单纯磺胺嘧啶银乳膏换药，橡皮生肌膏联合应用表皮细胞生长因子在治疗老年深度烧伤中，可以有效地促进患者创缘向内爬行，促进创面愈合与修复，缩短创面愈合时间，并可以减轻后续瘢痕问题对患者的影响。同时，由于橡皮生肌膏经济适用，经过一定的指导，很多时候可以由患者本人或家属在家中自行操作换药，从一定程度上减轻患者反复至医院就医的繁琐程度及经济压力，具有明显的临床推广价值。当然，对于橡皮生肌膏+表皮细胞生长因子局部换药的研究仍然有需要深入的部分，例如用药的频率，是否越频繁越好，还是适当间隔一段时间更有效，如果需要间隔时间，那么间隔时间如何把握，换药过程中间断使用其他药物进行交替换药对创面愈合是否有影响，等等，也需要进行进一步地研究。