混合管理模式的眼科日间手术流程

解蓉，徐燕，谢斯雯，姜燕，万慧敏，贾昊

日间手术是一种全新的手术管理模式，即患者入院当天就行手术治疗，而且在24 h以内顺利出院[1]。快、频、短是眼科手术的突出特点，因而特别适宜运用该模式[2]。上海交通大学医学院附属仁济医院眼科于2006年起开展日间手术，初期只有5张日间床位，随后不断加大数量。2013年医院成立日间手术中心，并对其采用集中式管理模式，由于眼科具有极强的专科性，患者仍然收治在眼科病房，实行混合管理，为提升服务质量，保障手术安全，不断优化眼科日间患者的管理流程，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

上海交通大学医学院附属仁济医院眼科床位共40张，2018年1-12月完成眼科手术3 936例，其中日间手术3 533例，占择期手术比例为90%，3级以上手术占84%；男1 395例，女2 138例；年龄2～96岁，平均68.53岁；主要有青光眼手术、玻璃体视网膜手术、白内障手术、眼整形手术、内窥镜下鼻泪道手术等，其中白内障手术量占比最高，各类手术占比详见图1。

图1 眼科手术类别占比

1.2 方法

1.2.1 入院前管理 患者在门诊确定要进行手术治疗之后，由就诊医生开具相应的术前检查单，例如心电图、肝肾功能、心电图等，并于当日完成所有的检查项目。就诊医生把患者信息录入电子入院信息，完成简易病历资料：医保或自费、年龄、性别、疾病名称、联系方式(电话号码2个)、左右眼别、同时存在的全身性疾病(糖尿病等)。对不符合日间手术的患者登记为择期手术，发纸质宣教单给患者，全身麻醉的患者需到麻醉科门诊就诊，有全身疾病的患者需要到相关科室门诊就诊，根据手术类别开好术前用药，门诊护士做好术前宣教和用药宣教。1个工作日后由科室住院总医生查好相关的化验结果，符合手术的患者由住院总按就诊医生的手术日对手术日期进行预约。住院总医生提前3～5 d与患者电话沟通，对手术时间再度清晰明确，根据手术排程告知入院时间(按时间段分批办理入院)、入院手续办理步骤、术前所需注意的关键事项、术前抗生素眼药水使用等。

1.2.2 入院后术前准备 手术当日，患者在预先约定的时间里办理好所有的相关手续，日间手术中心入院处为眼科开设专门的通道，并先对前8位患者进行办理，使等候时间大为缩短，其他患者至常规收费窗口办理各项手续。患者到达病房后集中在入院接待室，完成测量体温、血压，完善个人信息，领取病服，由护士双人核对并帮助患者戴好手腕带。医生做好谈话签字，按照患者的不同手术做相应的检查：视力、眼压、冲洗泪道等，糖尿病患者监测血糖，核对眼别，做好手术标识。护士就医嘱进行认真核对，并将各项术前准备工作做好，确定左右眼别，剪除术眼眼睫毛，遵医嘱使用抗生素滴眼液，使用散瞳药物，对眼压是否有波动进行观察，若眼压上升，则马上告诉医生。免疫力低下的高危患者，如尿毒症、肾移植术后、长期使用激素等的患者予以术前30 min预防性使用抗生素。由护士对患者展开集体宣传教育，借助图片、视频的播放等方式与患者进行高效互动，减少焦虑、害怕的情绪。

1.2.3 术中管理 为保障眼科手术的高效运转，手术室配有2间眼科专用手术间，并为白内障手术配了专职洗手护士，主要负责手术台上的设备管理及器械准备。除健康情况差和全身麻醉后的患者，转运工具选用高背手推车，让患者头部可以倚靠，提升患者舒适度及满意度。手术排布程序优先安排高龄患者，将感染性的手术放在最后。

手术开始之前要做好相关的查对工作，就患者的姓名、眼别、药物过敏史、植入晶体的型号等内容展开细致、认真的检查与核对，切不可有丝毫的马虎。手术房间备有一张眼科手术安排表单，以便每台手术核对晶体度数型号和特殊情况。准备好充足的普通手术器械和敷料，特殊显微器械按术种配包，数量要以满足日均手术量为基础。长时间运用白内障超乳仪，或许会造成能量低、吸引期间没有负压等问题[3]，手术之前细查各类设备，并且把将会用到的仪器打开，观察运行是否有异常，定期联系工程师进行保养。为了减少术后发生感染，术前患眼使用皂液洗眼，并使用低浓度聚维酮碘溶液实行结膜囊的冲洗。

术中严格执行无菌技术，巡回护士做好督查，所有的手术器械必须一人一用一灭菌。做好手术相关护理记录，完整准确记录护理相关事宜。术中使用的物品放置在指定的位置以便于巡回护士拿取，遇术中突发情况，需立即准备相关手术物资供给。为防止患者晶体使用错误，术前认真核对晶体的厂家、型号和度数，核对医生带入的手术安排单，患者的人工晶体度数测算单、角膜内皮细胞计数等复验，在将人工晶体植入之前，手术医生同巡回护士再一次进行审核查对。要求每台术后巡回护士要及时录入电脑账单并予以核账，以免漏费。术毕，各类器械预处理后集中送医疗消毒供应中心清洗消毒。

1.2.4 术后管理 眼科日间手术后除常规护理外，还应注意患者病情的观察和并发症的预防。责任护士要密切关注患者主诉、伤口敷料、血压情况，若有恶心、头痛、呕吐出现，提示或许眼压升高，要及时向主管医生汇报，及时进行处理。做好患者健康宣教，保持切口敷料干燥，勿压迫手术眼，不用力闭眼，头部不要过度悬空或紧张。患者在病房观察2 h以上，即可遵医嘱办理出院。

1.2.5 出院管理 如果患者24 h内不能出院，则将患者的住院信息改为普通住院。出院前，责任护士要发放出院证明书，并将出院之后所需重视的各事项告诉患者及其家属，此外还要基于其现实状况有针对性地展开出院指导，嘱咐其按时到门诊进行复查。填写住院患者满意度调查表，术后3 d内由护士完成出院患者的电话随访。

1.3 观察指标

统计2018年1-12月眼科日间手术患者的护理质量，包括并发症发生率和护理不良事件发生率。术后患者办理出院时需填写住院患者满意度调查问卷，内容包括候诊时间、服务态度、病区环境和诊疗安全等26个指标，总分100分，满意率经过调查表统计，得分越高表示满意度越高。评价方法：每项指标均采用李克特标度法，很满意5分，满意4分，一般3分，不满意2分，很不满意1分；满意率=(很满意人数×5+满意人数×4+一般人数×3+不满意人数×2+很不满意×1)/[(调查人数-未接触人数)×5]×100%。

1.4 统计学处理

研究结果采用EXCEL软件进行统计处理，计数资料采用率表示。

2 结果

2.1 患者护理质量

2018年全年3 533例眼科日间手术，所有入选病例均未出现术后并发症和不良事件，手术室流程良好，无术后感染病例。

2.2 住院患者满意度

2018年全年3 533例眼科日间手术患者，共收回住院患者满意度调查问卷3 422份，有效问卷3 294份，问卷有效率为96.26%，满意率为98.62%。

3 讨论

眼科的许多特点决定了其适合开展日间手术，譬如可开展项目比较多；患者全身情况较为平稳；手术用时短、切口小、感染率低，术后护理易完成等[4]。现如今，我们国家眼科日间手术的应用模式有两种，即分散收治分散管理、统一收治统一管理[5]。在眼科病房里接收日间患者，相关的医治及护理工作由专科医生和护理工作者来完成，一旦疾病状况出现改变，立刻就能进行专业的处理，可以使患者的安全得到确保。但是，在日间病房当中，工作者以全科医生以及非相关专业的护理人员为主，倘若疾病状况有所改变，还需要请专科医生前来会诊之后才能够进行处理，需要一定的时间，从而导致部分患者不满意[6]。我院的日间手术选用的是混合式管理模式，而且以集中管理为主，在眼科本病区接收患者，对各类患者进行混合管理，工作流程按日间模式，能充分利用资源，专科化管理更能确保患者安全。一旦发生日间手术患者病情出现异常、24 h内不能出院的情况，则立即启动应急预案，将患者的住院信息改为普通住院，其他信息无需更改，如此一来，既不会使医护工作者的工作量加大，又为患者及其家属提供更多的便利，可在临床中进行推广运用。

患者满意度调查显示，术前等候时间过长是患者不满的主要因素，因手术室运送患者需要10～15 min，故会提前接患者入室在等候区等候，手术时间的不确定性会导致等候时间的延长。手术室需加强患者的心理护理，严格控制接患者的时间，规定上一台手术结束才能接下一台患者入室。大多数眼科患者对于日间手术模式都表示认可，而且自愿接受，但是还有一些患者不愿意，就具体原因来说，此部分患者主要是害怕无医护工作者的照护会对术后康复造成不利[7]。周丽娟等[8]调查同样显示，有2%的患者对术后短暂观察后回家表示担心，这提示护士应建立起有针对性的日间手术患者术后护理模式，从而使护理服务质量和患者满意度都能够有所提高。在手术之前做好相应的护理干预工作，对患者的心理状况以及较为特别的需求进行了解，从而对其展开有针对性的心理护理，使其更乐观地接受医治。在手术期间多与患者互动，对其进行鼓励，使其更好地配合；在手术后，让患者时刻感受到护士的关怀和帮助，并用亲切温暖的语言开展具体的健康宣教活动，让患者更易于接受[9]。但面对临床紧张的人力资源、繁重的手术量、患者的高龄及个性化需求等问题，如何更好地完善和开展日间手术，还需今后在理论和临床上长期研究和探讨。