比基尼切口微创髋关节置换术治疗髋关节发育不良的临床疗效*

桑伟林 薛松 朱力波 陆海明 王聪 马金忠

髋关节置换术是早已被证实的非常有效的治疗髋关节骨关节炎、股骨头坏死等疾病的有效方法。随着外科技术的不断发展，在人工髋关节置换领域出现了许多微创手术技术以及术后快速康复的措施和应用，使得人工髋关节置换这一传统创伤较大的手术变得越来越微创、术后恢复越来越快。

先天性髋关节发育不良，或者称为发育性髋关节发育不良（development dysplasia hip，DDH）是一种严重影响儿童和成人髋关节功能的疾病，发病率约为0.1%，且约20%患者有家族遗传特点，女性发病率明显高于男性[1]。若未能在幼儿时期早期发现和诊断，并得到合理的处理，成年后往往会逐渐进展，最终导致髋关节骨关节炎并严重影响患者的行走和活动功能，需要进行人工髋关节置换术[2]。

直接前方入路（direct anterior approach，DAA）微创髋关节置换术是近些年非常热门的微创人工髋关节置换技术[3]。由于其不直接切断任何肌肉和肌腱组织，从肌肉间隙进行人工关节置换，术后疼痛较轻、脱位率低、恢复速度快[4-6]，被全世界越来越多国家和地区的关节外科医生所推崇[3]。比基尼切口的DAA 入路微创髋关节置换术是在此基础上的进一步改良，该入路通过腹股沟区域的斜行皮肤切口进行前方入路人工髋关节置换术[7]。由于比基尼切口的皮肤张力较常规DAA 入路低，手术部位切口疤痕愈合后也不易外露的特点，受到了广大髋关节疾病患者的推崇。但是，文献中也报道了比基尼切口和常规DAA 入路所面临的并发症，如股外侧皮神经损伤、术中骨折等，以及与这些因素相关的学习曲线问题，需要引起广大关节外科医生的重视[8-10]。为了研究比基尼切口DAA 入路髋关节置换术在DDH 合并髋关节骨关节炎中的临床疗效，笔者进行了回顾性研究，通过与传统后外侧入路的手术技术进行对比，从而探究其手术效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集上海交通大学附属第一人民医院2019 年1 月至2019 年12 月期间因髋关节发育不良（Crow 分型1-3 型）合并骨关节炎而需要行人工髋关节置换的病例资料，研究获得本院伦理委员会批准（2020SQ302）且所有患者均签署了知情同意书并能够获得详细的随访资料。

本组共有78 例患者被纳入本研究，年龄62～74 岁，其中男21 例，女57 例，平均体重指数（body mass index，BMI）为22.8 kg/m2。其中38 例采用仰卧位比基尼切口DAA入路人工髋关节置换术（比基尼切口DAA 入路组），40 例采用侧卧位传统后外侧入路人工髋关节置换术（传统入路组）。手术均采用Zimmer 公司TM 髋臼杯和M/L taper 生物型股骨柄假体，其中9 例使用金属－聚乙烯摩擦界面，43例采用陶瓷－聚乙烯摩擦界面，26 例采用陶瓷－陶瓷摩擦界面。两组病例资料情况见表1，两组病例资料除年龄以外，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组病例资料的一般情况

1.2 手术方法

比基尼切口DAA 入路组（见图1）：患者取仰卧位，将患侧髋关节屈曲，辨认腹股沟区域皮肤皱褶处作一斜行皮肤切口，髂前上棘约处于切口中部稍偏内侧。切开皮肤后，小心分离皮下筋膜，保护切口内侧的股外侧皮神经。钝性分离皮下组织后充分利用软组织窗显露阔筋膜张肌，并将其筋膜沿大腿纵轴切开。后续手术方式与常规DAA 入路手术方式相同，在笔者团队以前发表的文献中已有详细描述[11-12]，不再赘述。术后伤口内不放置引流管，术后2 h 开始主动不负重活动肢体，术后1 d 部分负重情况下进行下地活动锻炼，并开始日常生活起居练习。

图1 比基尼切口DAA 入路手术步骤：A.通过充分利用软组织窗，可以方便地显露阔筋膜张肌；B、C.切开阔筋膜张肌的筋膜并向外侧牵开该肌肉，显露阔筋膜张肌与股直肌的肌间隙，手术操作步骤与常规DAA 入路相同；D、E.手术结束后的肌肉间隙和皮肤缝合情况

传统入路组：患者侧卧位以股骨大转子为中心采用传统后外侧入路，切开皮肤、筋膜，钝性分离臀大肌筋膜。内旋下肢切断梨状肌肌腱和短外旋肌肌腱在大转子的止点，切开关节囊脱位股骨头。以小转子为标记保留股骨距1～1.5 cm进行股骨颈截骨，磨锉髋臼和股骨髓腔，分别植入合适型号大小假体。透视并测试关节稳定性、调整比较肢体长短后，放置引流并缝合切口。24 h 后拔除引流，48 h 后开始部分负重下地活动锻炼，限制髋关节屈曲超过90°和内收内旋动作。

1.3 围手术期处理

所有病例均由2 名高年资关节外科医生主刀完成，两组均采用全身麻醉，术前半小时静脉使用一代头孢预防感染和氨甲环酸静脉滴注，术后1 d 开始口服利伐沙班抗凝直至5周。术后继续使用三天静脉滴注抗生素预防感染，静脉应用NSAIDs 镇痛药物三天后给予口服。两组病例均采用可吸收倒刺缝线皮内缝合，术后1 d 和3 d 复查血常规和C 反应蛋白，术后1、3、6 个月门诊随访和复查，此后每年1 次复查。

出院标准：能独立上下床；能独立使用卫生间；部分负重情况下可以连续步行超过30 m；没有其他需要住院观察或进一步处理的症状。

1.4 评价指标

收集病例资料库中所有病例的手术资料和随访资料并进行分析，比较两组的手术时间、手术总出血量、住院时间、术前和术后随访的髋关节Harris评分以及围手术期并发症的发生情况。手术总出血量包括术中记录的显性出血量以及术后1 d 和3 d 复查血红蛋白计算得出的隐性失血量。此外，本研究还特别关注患者对于疤痕的美观性评价，采用Vancouver疤痕量表[7]进行评分和对比分析，并采用问卷调查患者对于手术的总体满意度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件对研究结果数据进行统计对比。计量资料采用均数±标准差表示，采用非配对t 检验进行统计分析；计数资料采用n（%）表示，采用检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效

所有78 例手术资料完整且均获得术后随访（12～20 个月），平均随访时间为18 个月。比基尼切口DAA 入路组的平均手术时间为（82.5±9.9）min，平均手术总出血量为（289.7±31.8）mL；传统入路组的平均手术时间为（79.9±5.5）min，平均手术总出血量为（301.2±32.4）mL。两组的手术时间和手术总出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。比基尼切口DAA 入路组术后平均住院时间为（4.7±1.2）d，而传统入路组为（9.6±1.2）d，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

虽然两组病例术前髋关节评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但术后髋关节Harris 评分却表现出不同的改善趋势。比基尼切口DAA 入路组术后1 个月随访时的髋关节功能评分迅速达到高峰值，接近术后1 年时的关节功能评分，也明显高于传统入路组（P＜0.05）。而传统入路组的术后髋关节Harris 评分则是平稳提升，至术后1 年时与比基尼切口DAA 入路组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组病例资料及手术时间、出血量、住院时间的比较（）

表2 两组病例资料及手术时间、出血量、住院时间的比较（）

2.2 患者满意度及疤痕评分、并发症情况

两组患者术后1 年随访时总体满意度均大于95%，比基尼切口DAA 入路组达到98%以上（P＜0.05）。所有比基尼切口DAA 入路组的病例均对手术疤痕满意，而传统入路组有9 例对疤痕表示不满意（P＜0.05）。根据Vancouver 疤痕量表进行皮肤疤痕评分发现，术后1 个月随访时两组的评分无明显差别，但术后1 年再次进行疤痕评分发现，传统入路组的评分显著高于比基尼切口DAA 入路组（P＜0.05），见表3。

所有两组78 例均未发生术中骨折，至最后随访时也均未发生人工关节脱位和关节感染。比基尼切口DAA 入路组有2例发生股外侧皮神经损伤，且在术后1 年随访时均自行恢复。传统入路组有4 例双下肢不等长超过1 cm，见表4。

表3 两组患者满意度比较以及围手术期并发症情况

表4 两组患者围手术期并发症情况

典型病例：患者，男，67 岁，双侧髋关节发育不良伴骨关节炎，左侧髋关节疼痛伴关节活动受限2 年，采用比基尼切口DAA 入路人工髋关节置换术（见图2）。

图2 A.术前X 线片显示双侧髋关节发育不良伴骨关节炎，左侧较重；B.比基尼切口DAA 入路左侧人工髋关节置换术后影像检查；C.术后12个月随访时腹股沟区域皮肤切口愈合及疤痕情况

3 讨论

大部分成人髋关节发育不良（DDH）均伴有不同程度的髋关节关节炎，造成疼痛和活动功能障碍[2]。晚期DDH伴骨关节炎需要行人工髋关节置换以缓解疼痛和改善功能。传统人工髋关节置换术在成人DDH 的治疗中已经取得了良好的临床效果，但是随着微创人工髋关节置换技术的发展，这一疾病的治疗也不断取得新的进展。特别是近些年来快速发展的直接前方入路（DAA）微创髋关节置换术的应用，使得人工髋关节置换术变得越来越微创，术后不仅疼痛明显减轻、人工关节稳定性不断增强，而且患者术后康复速度也大大加快。

然而，常规的DAA 入路髋关节置换手术尽管取得了非常好的临床效果，但也存在着一些问题。许多患者对大腿外侧纵行切口的美观度并不满意，有些甚至由于伤口皮肤张力较高还产生了愈合不良的情况[13]。特别是年轻女性患者对于大腿近端与皮肤正常皮纹并不平行的疤痕非常在意，希望能在获得良好的临床效果的前提下进一步改善术后皮肤美观度。顺腹股沟皮纹的比基尼切口DAA 入路人工髋关节置换术应运而生[14]。这一改良的DAA 入路微创人工髋关节置换术不仅保留了肌间隙入路的微创手术优势，又在皮肤切口的愈合性和美观度方面得到了极大的提高，也获得了许多临床研究结果的支持[7，14]。

由于常规DAA 入路人工髋关节置换术已经存在一定的学习曲线，这也被很多文献所证实[15-17]，因此要进行比基尼切口的DAA 入路手术更需要有充分的经验积累。笔者关节外科团队从2008 年开始至今已有超过1 000 例DAA入路手术的经验积累，远远超过文献中报道的40～100 例学习曲线的需要。但是，由于DAA 入路这一肌间隙入路显露的特点，对于复杂的初次髋关节置换若需要增加显露则需要向近端和远端延长手术切口[18-19]。特别是对于Crow 4 型DDH 这种比较复杂的情况下可能需要增加髋臼显露以重建骨量或增加股骨延长显露进行转子下截骨等[20]，因此本研究只纳入了Crow1-3 型的DDH 病例作为研究对象。从比较结果看来，比基尼切口DAA 入路和传统手术技术在治疗轻中度DDH伴髋关节骨关节炎中都能获得良好的手术效果，但它们之间仍存在一些差别。与其他临床研究一样[21]，采用比基尼切口的DAA 入路技术术后平均住院时间更短，且髋关节功能恢复更快，同时与传统技术相比并不增加手术时间和出血量，当然这跟手术技术和经验积累有关。尽管存在一定的争议，但绝大多数临床研究都发现，从阔筋膜张肌和股直肌肌肉间隙进行的DAA 入路髋关节置换与其他手术技术相比，由于对肌肉和软组织损伤更小，因此术后患者疼痛相对较轻，术后恢复也更快，康复的信心也更大[22]。而传统后外侧入路的人工髋关节置换术由于对髋关节后方的软组织结构造成了一定程度的破坏，因此术后康复训练时往往会限制部分动作和活动，从而在一定程度上推迟了康复进程。

前面已提到，传统的手术技术在治疗成人DDH 的髋关节置换中取得了很好的临床疗效，从本研究的结果中看，患者对于这两种技术的治疗总体满意度均超过了95%。但从细节看，比基尼切口DAA 入路技术仍存在一定的优势，特别是在患者对于切口的美观度方面。由于DDH 的女性发病率远高于男性，特别是对于年轻女性患者，切口愈合和疤痕美观问题更是她们关注的焦点。因此，在保证临床疗效的前提下，如果能进一步提高手术的美观性将变得非常重要。无论是疤痕的颜色、弹性、高度，还是色素沉着，都是术后年轻女性关注的问题。从本研究病例的结果来看，38 例比基尼切口的患者都对自己的手术疤痕表示满意，而传统手术技术组则有9 例表示不满意。比基尼切口DAA 入路不仅保留了DAA 入路技术所具备的肌间隙入路、微创等有点，还由于其顺着皮肤皱褶和纹理，切口隐蔽且切口张力较低的优点，在本研究的结果中得到了充分展现。

当然，手术并发症也是不容忽视的问题。我们都已经知道DAA 入路最常见的并发症之一是股外侧皮神经损伤，文献中报道为4%～80%[23-24]，而比基尼切口似乎更靠近该神经损伤的危险区域。但是，我们可以通过将切口适当外移和仔细操作尽量将这种并发症降到最低。本组病例有2 例发生术中损伤，因为其为纯感觉神经，跟大多数文献报道一样，绝大部分都会自行恢复，也并不影响术后康复和关节功能[25]。DDH 患者术后另一个关注的问题是肢体不等长，需要良好的术前计划、术中仔细判断和平衡。然而，仰卧位DAA 入路技术在肢体长度判断方面具有明显的优势，通过术中比较双下肢内踝最高点的距离，就可以容易地判断是否等长并进行相应处理。这是与传统侧卧位技术相比最大的优势之一[26]。

本研究也存在一些不足。首先，回顾性研究本身的缺陷会造成入选病例差异导致的偏差。对于选择比基尼切口还是传统技术，手术医师在选择手术方式时就存在偏倚，如本研究中采用比基尼切口微创手术方式的病例，年龄相对较小且髋关节术前活动度较好。其次，不同病例实际住院天数也受到手术以外诸多因素的干扰，如为了实施日间手术模式从而优化出入院流程、快速康复措施的应用等，都会影响平均住院时间和患者满意度等指标。最后，由于广大患者和医务人员对于微创新技术的推崇，也会在心理层面影响患者的术后康复和对手术满意度的客观评价。如果可以做到前瞻性随机研究，甚至采用单盲的方法，那么研究结果就更具科学价值。