骨髓增生异常综合征与再生障碍性贫血的骨髓细胞形态学表现比较

宋楠楠

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syn-drome,MDS),是一种获得性的疾病,是造血干细胞恶性克隆的血液病,表现为骨髓细胞异常造血,以及显著进展为急性髓系白血病［1］。再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA),是因为不明诱因,造成骨髓产生造血细胞的功能下降,致使全血细胞计数明显减少。是以骨髓造血细胞功能下降导致的一组症候群,以全血细胞减少为临床症状,临床上以出现出血、感染等为主要症状。两者的临床症状及体征、实验室检查(如细胞形态学等方面)存有重叠,如均有全血细胞减少、骨髓增生功能下降等。但是与AA 患者不同的是,MDS 患者有更高的几率可以转化为急性白血病,和更短的存活时间。所以为了更及时有效的治疗,临床上对这两种疾病的区别必须准确及时,而且要简单方便。但是目前对这两种疾病的区分方法还是依据骨髓像的观察和免疫表面的分析。由于特异性不是特别高,有一些不确诊的患者仍然还需依靠细胞形态学的观察,或者进行长期病情随访,才能进一步明确诊断,既费时又会给患者带来痛苦。而且一些基层医院尚且没有能力开展骨髓病理学或细胞遗传学等复杂的检测,所以更需要上述的手段进行鉴别。因此,对骨髓细胞的形态观察研究,特别是对巨核系和粒系的形态及性质的研究,对两者的区分有明显的优越性及可操作性。本次研究将对本院首次确诊的23 例AA 患者以及23 例MDS 患者的骨髓细胞的形态学资料进行对比分析,并将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018 年6 月～2020 年6 月在大连市金州区第一人民医院首诊为MDS 与AA 的病例资料,并分别作为MDS 组及AA 组,各23 例。MDS 组,男10 例,女13 例；年龄6～73 岁,平均年龄(51.2±15.2)岁。AA 组,男9 例,女14 例；年龄7～70 岁,平均年龄(50.8±14.6)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 MDS 和AA 的诊断与治疗过程,均按照2009 年世界卫生组织(WHO)修订的血液病诊断与疗效标准(第4 版)［2］,并请外院多名血液病专家讨论病情后确诊。

1.2.2排除标准 ①合并或有转移性肿瘤病史者；②使用免疫抑制剂的患者。

1.3方法 观察记录外周血细胞计数、骨髓细胞形态学检查结果。血常规检查：两组入院时均抽取静脉血置于抗凝试管,血常规检测采用血细胞分析仪：日本希森美康XE-2100,记录患者的Hb、WBC、RBC、PLT和RET。骨髓细胞学检查：46 例血液病患者都按照常规的方法,在髂前或髂后上棘进行穿刺,取少量骨髓,并制作涂片8～10 张,对其进行瑞-姬氏染色和铁染色,再制作外周血的涂片4 张以供比较。先用低倍镜初步观察骨髓涂片和染色情况,比较骨髓的增殖度。再用油镜观察,在视野内读取有核细胞300 个,对其进行分类。观察粒系、红系、巨核系和血小板数量、淋系和单核细胞系等增生情况,判估骨髓增殖度。

1.4观察指标及判定标准 观察并比较两组患者外周血细胞计数及骨髓细胞形态学。外周血细胞计数包括RBC、Hb、PLT、RET。骨髓细胞形态学判定标准：Ⅰ级：三系增生、病态造血或原始细胞比例增高；Ⅱ级：粒系红系增生伴巨核系增生减低或原始细胞比例增高；Ⅲ级：三系增生减低或原始细胞比例减低；Ⅳ级：红系增生伴粒系、巨核系增生减低。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行统计分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；不服从正态分布的计量资料以［M(P25,P75)］表示,采用秩和检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组血常规比较 MDS 组RBC、Hb 低于AA 组,WBC、PLT、RET 高于AA 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组血常规比较［,M(P25,P75)］

表1 两组血常规比较［,M(P25,P75)］

注：与AA 组比较,aP＜0.05

2.2两组骨髓细胞形态学比较 两组的骨髓细胞形态学比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组骨髓细胞形态学比较［n(%)］

3 讨论

MDS 是发源于造血干细胞的骨髓异常克隆性的一组血液疾病,其要点是骨髓细胞发育异常,体现为难治的全血细胞下降、造血功能衰竭,向急性骨髓性白血病(AML)转化的风险性加大。治疗MDS 必须要解决两大难题：骨髓衰竭及AML 转化。就患者来说,MDS 患者的病程长,预后的情况不甚相同,治疗应该个性化。MDS 患者经常因严重的贫血而长期需要输血治疗。在很多情形下,最后会使患者进展为骨髓造血功能衰竭所引发的全血细胞减少症。有大概1/4 的MDS 患者经过几个月到几年时间的发展,逐渐演变为AML。MDS临床症状并无明显的特殊性,其中最常见、最主要的就是贫血,呈进展性,其发病缓慢,不易察觉。轻者可能有皮肤及黏膜苍白、无力等症状,中度或重度贫血可能有心悸、气短等症状,老年人的贫血能加重原有的基础疾病症状,像心力衰竭、呼吸衰竭等。如果粒细胞严重减少,会导致患者的抵抗力明显降低,出现反复的感染症状。血小板减少则会导致皮下及多器官的出血症状。少量患者还会出现关节痛、血管炎等变态反应,类似于风湿性疾病。极少数已经进展为慢性粒单核细胞白血病(CMMoL)型患者,则会出现淋巴结肿大或者细胞浸润的现象。MDS 的发病机制尚未查明,但从细胞遗传学、分子生物学及临床研究等证明,MDS 是源于造血干祖细胞水平的一种克隆性疾病［3］。其发病机理可能同白血病相似。与MDS 患者发病相关的主要原癌基因为N-ras 基因。Ras 基因家族有H、N、K 三种类型,MDS 患者中主要的是N-ras 基因突变,发生在12、13、61 外显子处。突变后,N-ras 基因编码蛋白表达反常,影响了细胞正常生长和分化。继发的MDS 常伴有明显原因,如苯类芳香烃化合物、化疗药物,尤其是烷化剂、放射线均可诱导细胞基因突变,从而诱使MDS 发生。此外,中老年好发作MDS,可能是年龄因素导致细胞内修复基因突变功能下降。AA 也可叫再障,是指骨髓因为不明因素导致增生功能低下,使其不能产生足量的新鲜的血液细胞,机体不能得到充足的血液细胞的一组症候群。一般来说,贫血是指RBC 减少,但AA 患者却出现三种血液细胞种类(红细胞、白细胞及血小板)都偏低的情形。其分为先天性和获得性两大类,并以获得性占大多数,而先天性的再障则不多见。原发性再障的发病因素不明确,人数约占获得性再障患者的55%～65%。按严重度划分出严重型再障,其划分标准要求患者的血象必须满足以下3 项当中的2 项：①RET＜1.8%；②PLT＜2.6 万/mm3；③中性粒细胞计数＜420/mm3。如果骨髓细胞增殖比率＜26%,造血细胞＜32%,中性粒细胞绝对值＜300/mm3者称极重型再障。AA 临床表现主要为贫血、出血、感染,其程度由Hb、PLT、WBC 下降的水平决定,也与分型相关。MDS 与AA 的鉴别诊断依据主要是骨髓像和免疫表型分析。本次研究结果显示,MDS 组RBC、Hb 低于AA 组,WBC、PLT、RET 高于AA 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明MDS 的病态造血现象比AA更强。骨髓的增生下降现象其两者都会发生,只是程度不同。所以MDS 患者的骨髓细胞形态学表现,其明显的表现出三系细胞的异常增殖、原始细胞比率升高,但成熟细胞比率下降。而AA 则是主要因为各种原因导致造血干细胞的失职,使造血功能下降,从而使血细胞减少。AA 无网织蛋白纤维的大面积增殖,而且骨髓中也没有淋巴细胞的浸润。但是AA 患者的脂肪细胞将红骨髓细胞顶替,致使骨髓中的红骨髓总容量降低,导致骨髓红系、粒系、巨核系细胞比例下降［4,5］。AA患者因为骨髓造血干细胞功能障碍,使红细胞生成减少,相应的淋巴细胞比率就升高。与AA 不同,MDS 则是由于骨髓造血干细胞的增殖异常,虽然也能适度升高淋巴细胞,但仍较AA 不显著［6,7］。

综上所述,MDS 和AA 骨髓细胞形态学在各细胞的形态表现上有明显不同。细胞形态学是一门靠经验为主的技术,如观察者的主观意识、经验、制片的过程中是否有误差、各个厂家及型号的试验及观测机器的不同,都会导致最终结果的误差。因此,要尽可能准确的对二者进行区分,现阶段就必须联合其临床表现,患者表述的病史,并进行多项检查后综合分析。