腹腔镜下阑尾切除术对老年阑尾炎患者凝血和纤溶系统的影响

2021-06-24曾祥坤

中国现代药物应用 2021年11期

曾祥坤

阑尾炎是常见的一种普外科疾病,在人们生活水平持续提升及人口老龄化的情况下,老年阑尾炎患者的例数显著增加［1］。阑尾切除术是阑尾炎的有效治疗措施,但是老年患者常常合并各种疾病,所以增加了手术风险［2］。传统的开腹手术存在创伤大、恢复慢等不足,增加了术后并发症的发生几率,若出现切口感染则不仅会增加患者住院时间,也会加重患者经济负担；同时若切口愈合不良则可能出现腹壁切口疝而必须二次手术,让患者不得不再次承受病痛折磨［3］。所以,选取一种有效的治疗方式非常重要。LA 存在康复快、痛苦少、创伤小、切口感染率低等优势,已在临床老年阑尾炎治疗中普遍应用,且获得普遍认可［4］。鉴于此,本研究以2018 年1 月～2020 年2 月的150 例老年患者作为研究对象,对其采取不同的手术方式,其中采取LA 治疗获得满意效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2018 年1 月～2020 年2 月本院收治的150 例老年阑尾炎患者,采用随机数字表法分为观察组和对照组,各75 例。对照组中男35 例,女40 例；平均年龄(69.62±2.42)岁。观察组中男37 例,女38 例；平均年龄(70.52±2.38)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法对照组患者采取OA 治疗。仰卧位,麻醉后位于腹部右下方外侧2 cm 处行一切口,沿着结肠找到阑尾根部而将其切除,清洗后消毒,关腹。按照患者具体情况而决定是否放置引流管。

观察组患者采取LA 治疗。患者取头低脚高体位,麻醉后于脐下行弧形切口,穿刺通道器置入后在其上方建气腹,保持14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)压力；腹腔镜经通道器下孔置入,右孔、左孔分别置入单级电钩、抓钳；腹腔用腹腔镜探查,吸除腹腔积液,清除干净后将阑尾用抓钳提起后切除,用电灼烧对残端处理。

1.3观察指标及判定标准比较两组手术前后凝血和纤溶系统指标,手术相关指标,并发症发生情况,治疗前后炎症反应指标,治疗前后营养状态指标,DVT 发生情况。①凝血和纤溶系统［5］：清晨抽取2 ml 空腹血,抗凝药物为枸橼酸钠0.2 ml,3000 r/min 离心10 min,将血清分离出来,利用凝固法对FIB、APTT、PT 进行检测；采用酶联免疫吸附双抗体夹心法对患者D-D 含量进行检测；PLT 利用全自动血液分析仪进行检测。②手术相关指标［6］：切口长度、首次下床时间、首次排气时间、首次进食时间、住院时间、术中出血量、手术时间。③并发症［7］：感染、血肿、腹腔出血、皮下气肿、粘连性肠梗阻、肠间脓肿、腹腔脓肿。④炎症反应［8］：CRP 和TNF-α 采用酶联免疫吸附法进行检测；IL-6利用放射免疫分析法检测。⑤营养状态［9］：血清总蛋白和血清白蛋白水平利用澳甲酚绿比色法检测；血红蛋白水平利用氰化高铁血红蛋白测定法检测。⑥统计两组DVT 发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS18.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术前后凝血和纤溶系统指标比较术前,两组PLT、D-D、FIB、APTT、PT 水平对比差异无统计学意义(P＞0.05)。术后,两组APTT 和PT 水平对比差异无统计学意义(P＞0.05)；但观察组PLT、D-D、FIB 水平均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术前后凝血和纤溶系统指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2两组手术相关指标比较观察组患者的手术时间、住院时间、首次进食时间、首次排气时间、首次下床时间、切口长度均短于对照组,术中出血量少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3两组并发症发生情况比较观察组患者的并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较［n(%)］

2.4两组治疗前后炎症反应指标比较治疗前,两组IL-6、CRP、TNF-α 水平对比差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,观察组患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后炎症反应指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.5两组治疗前后营养状态指标比较治疗前,两组血清总蛋白、血红蛋白、血清白蛋白水平对比差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,观察组患者的血清总蛋白、血红蛋白、血清白蛋白水平均高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后营养状态指标比较(,g/L)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.6两组DVT 发生情况比较观察组DVT 发生率为9.33%(7/75),对照组为6.67%(5/75),两组DVT 发生率对比差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

现阶段,我国人口老龄化,老年阑尾炎发生率呈逐渐升高的趋势,有关调查数据指出［10］,老年阑尾炎在我国存在高达4%的发病率,占全部阑尾炎发病率的4%。老年人由于年龄大、身体各项机能处在下降阶段,反应也不好,常常表现较轻的临床症状,但是其实际情况非常严重,同时患病后快速发展,若未采取及时且有效治疗则会发生阑尾穿孔、腹膜炎等疾病,乃至出现脓毒血症而发生死亡,因此,不能错过阑尾炎的最佳治疗时期,应尽早切除阑尾,防止损害其他器官而保证患者健康。

OA 是治疗老年阑尾炎的常用方法,尽管效果好,但是创伤性大,恢复慢,同时该类患者常合并其他并发症,延长切口恢复时间,增加切口感染风险,很难保证其安全［11］。同时DVT 是腹部手术最常见的并发症,其发生同血管内皮损伤、血液高凝状态等存在密切关系［12］。所以,临床对此应高度重视。

FIB 为血浆糖蛋白,是由肝脏合成,为血浆中凝血因子含量最高的一种,人体内凝血活酶的活性同FIB的含量存在密切关系,所以是诱发血栓的高危因素,FIB 可在临床上作为一种评判纤溶亢进和高凝状态的标志物［13］。D-D 为纤维蛋白抗体,是经活化因子的作用而变成的交联纤维蛋白,同时在纤溶酶降解后形成的产物,是最敏感的对血管内凝血状态反应的标志物,若其升高表示继发性纤溶活性变强［14］。本研究凝血和纤溶系统结果表示,机体的凝血和纤溶系统经OA 和LA 治疗均被激活,打破了抗凝、凝血系统的平衡,术后患者都位于高凝状态,同时,术后,观察组PLT、D-D、FIB 水平均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)；表示LA 影响凝血功能较小。可能是术中OA 较LA 术野差,手术难度高,增加了手术时间,且创伤大,从而对凝血功能存在更大影响［15］。

PT 是人体外源性凝血系统敏感指标,而APTT 是人体内源性凝血系统指标,对凝血纤溶变化会间接反映［16］。本结果中,术后,两组APTT 和PT 水平对比差异无统计学意义(P＞0.05)；说明两种手术对凝血途径存在有限的影响。成熟的骨髓巨核细胞胞质在脱落而形成PLT,外周血循环中存在50%以上的PLT,其余在脾中［17］。若机体出现感染,机体利用单核巨噬细胞将生化免疫功能激活,同时将血小板激活因子、白细胞介素、TNF-α 等释放出来,进而使释放PLT 增加［18］。在阑尾切除后,其炎症源头也被剔除,经抗生素治疗后而控制其炎症,从而使炎症刺激减弱［19］。此外,两组术后PLT 均较术前降低,可能同稀释性血小板减少、手术出血参与凝血止血消耗存在关系。

观察组患者的手术时间、住院时间、首次进食时间、首次排气时间、首次下床时间、切口长度均短于对照组,术中出血量少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的并发症发生率14.67%显著低于对照组的33.33%,差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后,观察组患者的IL-6、CRP、TNF-α 水平均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗后,观察组患者的血清总蛋白、血红蛋白、血清白蛋白水平均高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。表示LA 治疗老年阑尾炎效果确切,可能是由于与OA 相比,LA存在如下优势：①同时实施有效治疗和明确诊断,防止盲目的进行手术。腹腔镜可对腹腔内的情况清晰查看,使漏诊和误诊的发生率显著降低［20］。②腹腔镜手术不但切口小且操作灵活,可使因为不确定阑尾位置、腹壁肥厚、体态肥胖等原因导致的延长术中切口的问题,进而使发生并发症的几率降低,如粘连性肠梗阻、切口感染等［21］。③阑尾炎会对腹腔刺激而出现较多积液,而老年人身体差、大网膜和腹膜的吸收能力不佳,腹腔镜可局部冲洗腹腔,使发生肠梗阻和腹腔脓肿的风险降低,术后患者加快的恢复胃肠功能,缩短住院时间,满足外科快速康复理念［22］。④腹腔镜手术会行隐蔽且较小的切口,同时切口愈合后瘢痕几乎不会存在,使人们个人隐私和追求美观的心理得到满足［23］。⑤老年人存在组织愈合能力不佳和腹壁松弛的问题,如果再合并糖尿病、肥胖等病则会增加开腹术后出现切口疝的风险,特别是阑尾切除术存在对切口污染的可能,若发生感染则很难想象后果［24］。同时腹腔镜手术会将阑尾经脐部取出,防止切口同阑尾接触,继而降低了发生切口疝和感染的风险。

总之,在老年阑尾炎治疗中,采取LA 治疗可使患者营养状况更好的恢复,使炎症反应减轻,且术后出血量、切口长度等手术有关指标更好,便于术后恢复,但会对患者的凝血和纤溶系统产生影响,所以临床需对此高度重视,避免DVT 的发生。