唑来膦酸在合并骨质疏松腰椎后路融合术的运用价值

曹勇，刘旭，辛坤

(安徽省太和县中医院脊柱外科，安徽阜阳 236600)

腰椎退行性疾病中合并骨质疏松症者并不少见，该类患者经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)术后如何进行内固定一直是脊柱外科的重要研究方向[1]。近年来，TLIF联合骨水泥钉道强化椎弓根螺钉内固定在骨质疏松的腰椎退行性疾病治疗中取得较好效果[2]。但随访发现，部分患者因内固定物不稳定而引发融合率降低和术后疼痛、内固定松动等并发症，影响了手术预后。作为一线抗骨质疏松药物，唑来膦酸在骨质疏松症治疗中发挥着重要作用，但将其用于合并骨质疏松症的TLIF手术患者是否能够改善预后，目前还处于探索之中[3]。本研究现纳入96例此类患者，研究唑来膦酸在合并骨质疏松的TLIF手术患者的运用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)单节段腰椎退行性变，合并腰椎失稳；(2)合并骨质疏松症，骨密度T值≤-2.5 SD；(3)患者知情同意；(4)年龄<80岁。排除标准：(1)有腰椎骨折史、结核、肿瘤等疾病史或手术治疗史；(2)合并骨质疏松性椎体压缩骨折；(3)骨密度正常。本研究对象为2016年1月～2018年1月于本院治疗的96例合并骨质疏松的腰椎退行性疾病患者，随机均分为两组各48例。观察组男性18例，女性30例；年龄64～78岁，平均(70.01±2.97)岁；均为腰椎滑脱症，融合节段：L4-523例、L5-S125例；对照组男性15例，女性33例；年龄64～76岁，平均(70.31±2.76)岁；均为腰椎滑脱症，融合节段：L4-520例、L5-S128例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

两组均采用骨水泥钉道强化TLIF术治疗。“C”臂辅助下确定患病节段并作标记，作后正中切口，显露固定节段的关节突关节及椎板，“人字嵴”定位法确定进钉点。在关节突“人字嵴”顶点开路并置入导针，“C”臂透视确认其完全位于椎弓根内。攻丝后，探查钉道前方、四壁均为骨质，置入骨水泥注射推杆，注入低粘度面团前期PMMA骨水泥1.5～2.0 mL，推杆取出后立刻安置椎弓根螺钉。待螺钉全部置入且“C”臂透视明确螺钉位置满意后，进行减压融合手术。采用椎板咬骨钳去除椎板，经骨刀断离上关节突，随后用刮勺仔细清除，经双极电凝严格止血。神经根、硬膜囊经剥离子剥离并显露纤维环以及突出间盘等，并再次进行电凝止血。纤维环切开后，经椎间撑开器、刮刀进行椎间盘组织清除，终板组织采用刮勺刮除并进行椎间隙高度测量，将咬除部分的椎板、关节突修剪成骨粒并填入椎间隙以及融合器内(不足者加用同种异体骨粒)，植骨压紧后向椎间隙置入规格适宜的椎间融合器，随后复位滑脱椎体并连接预弯纵向连接杆，锁紧螺帽。术后常规清洗缝合手术切口并行负压引流。

对照组术后第3天口服碳酸钙D3片，600 mg/次，2次/d，3个月后1次/d，持续治疗12个月。观察组在对照组基础上，术后3～5 d给予唑来膦酸钠注射液静脉滴注，5 mg/d，滴注前静脉推注5 mg地塞米松，滴注后口服300 mg布洛芬缓释胶囊，每年治疗1次，两组均随访2年。

1.3 观察指标

术前、术后3个月、2年评价VAS评分、JOA评分[4]，采用双能X线吸收法测定椎体骨密度；随访期观察螺钉松动、骨水泥渗漏等并发症发生情况，术后6个月、12个月评价椎间融合情况[5]。

1.4 统计学分析

2 结果

两组术后3个月、2年VAS评分均显著降低、JOA评分、腰椎骨密度显著增加，且术后各时间点观察组各项指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。观察组术后6个月椎间融合率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后12个月差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组手术前后功能指标及骨密度比较

表2 两组术后融合率比较[n(%)]

表3 两组并发症发生率比较

3 讨论

骨水泥钉道强化是在置钉前向钉道注入适当骨水泥，通常为1.5～2.5 mL，以骨水泥为介质以增加周围骨小梁与螺钉的接触面积,达到提高螺钉抗拔出力的目的[6]。但实际运用中，由于患者骨质疏松症导致腰椎骨质可能出现持续丢失，术后中远期仍可能出现融合失败或椎间融合较差等情况，是否能通过抗骨质疏松治疗提升椎间融合率已成为当前热门研究课题[7]。

本研究对照组患者采用骨水泥钉道强化TLIF术后给予长期的钙剂治疗，结果显示术后腰椎骨密度得到显著提升，而观察组术后3个月、2年腰椎骨密度均显著高于对照组，(P<0.05)，提示唑来膦酸在术后降低骨质流失中发挥了决定性作用。唑来膦酸对骨表面的部分结构亲和力较高，能够特异性结合至骨转换活跃的骨骼部位，对破骨细胞功能起到持续抑制作用[8]；并促使受抑制的成骨细胞重新被激活，加快骨生成，抑制骨吸收，提高骨密度[9]。唑来膦酸相较于双膦酸盐口服用药时间更短，每年仅需要使用一次，且不良反应更轻。本研究结果显示观察组术后3个月、2年的VAS评分、JOA评分均优于对照组，一方面源于唑来膦酸治疗后纠正骨生成-骨吸收的失衡，骨小梁正常力学结构得以恢复，缓解骨组织机械变形、骨小梁骨折相关疼痛，提升腰椎功能[10]；另一方面，观察组螺钉松动、融合器下沉等并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，考虑可能因避免了异常的骨及软组织负荷、腰椎失稳等致痛因素[11]。关于双膦酸盐对脊柱融合的获益性还存在一定争议，有学者认为双膦酸盐的生物学效应可能对脊柱融合成骨过程造成影响[12]，但本研究短期静脉给药后术后6个月椎间融合率显著高于对照组(P<0.05)，提示唑来膦酸能够促进椎间融合，这与上文中提到的抗骨质疏松作用关系密切，能够为早期椎间融合提供良好的生物及力学环境。

综上所述，骨水泥钉道强化在合并骨质疏松的TLIF手术近中期疗效确切，术后服用唑来膦酸能够促进椎间融合，提升骨密度，降低术后疼痛症状，降低螺钉松动、邻近椎体骨折等并发症发生率。