明胶海绵碎屑预填注在经皮椎体成形术中预防骨水泥渗漏的临床观察

李力，胡斌，高杰，韩威振，孔祥安

(合肥市第二人民医院骨科，安徽合肥 230000)

经皮椎体成形术(percutaneous vertebro plasty,PVP)是脊柱外科的常规微创手术，具有止痛效果好、患者术后恢复快、并发症少等特点，被广泛应用于治疗骨质疏松症、骨转移瘤侵袭性血管瘤等导致的椎体压缩性骨折和椎体骨质破坏[1-2]。但PVP也存在一定的风险，其中骨水泥渗漏是其最常见的并发症，也是肺栓塞、瘫痪等严重PVP术并发症的诱因。有研究发现，硅胶薄膜囊、纳米材料、反应性聚乙烯醇膜、生物蛋白胶等新材料的应用能在一定程度上降低骨水泥渗漏的发生风险，但大部分临床应用有限[3]。因此，寻找经济、高效的预防或降低骨水泥渗漏的方法具有重要意义。研究表明，明胶海绵碎屑能够有效降低骨水泥在椎体内的流动性，从而降低骨水泥渗漏的风险[4]，但相关文献证目前较少。本研究选取2017年12月～2020年10月在本院行PVP手术治疗的84例骨质疏松性椎体压缩骨折患者作为研究对象，探讨明胶海绵碎屑预填注在PVP术中预防骨水泥渗漏的作用，为临床提供参考证据。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)术前经CT、X线片检查，结合患者病史明确诊断为骨质疏松性椎体压缩骨折；(2)存在明显的胸或腰椎疼痛，脊柱活动受限等临床症状；(3)临床资料完整。排除标准：(1)合并脊髓或神经损伤；(2)患有意识障碍或精神疾病；(3)合并凝血功能障碍者；(4)合并重要脏器病变者。本次纳入的84例中，男20例，女64例；年龄65-85岁，平均(72.27±5.32)岁；骨折部位：胸椎10例，腰椎74例。按照随机数字法将其分为观察组和对照组各42例。两组患者的性别、年龄、体质指数(body mass index,BMI)、骨折部位等资料相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。本次研究已获得医院伦理机构批准，所有患者及家属对本次研究内容完全知情，且均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 治疗方法

两组患者入院后均进行常规术前检查。将明胶海绵(广州市快康医疗器械有限公司) )剪成3 mm×5 mm×2 mm左右的颗粒备用。观察组患者取俯卧位，进行透视定位并标记胸(腰)椎两侧椎弓体表投影。用0.5%利多卡因局部麻醉；从椎弓根体表投影略外上方置入直径为2.5 mm 的穿刺针，在穿刺过程中缓慢进针并反复行正侧位透视，对进针的深度和角度及时调整，在确认穿刺点和穿刺方向适宜后，穿刺至椎体前中1/3处；去除穿刺针芯，沿穿刺套筒在椎体内注入碘海醇，观察其渗漏情况；沿穿刺套筒将明胶海绵碎屑推入椎体前壁破损处，并将穿刺套筒内残余的明胶海绵用针芯推入椎体内，以探针探及椎体前壁无明显穿透感为宜。将骨水泥调和至拉丝期备用，沿套筒将生理盐水注入椎体至气体排空，再连接骨水泥加压注射器，在C型臂X线机透视监视下缓慢推注骨水泥。同时密切观察骨水泥渗漏情况，若骨水泥发生弥散渗漏且趋势逐渐加重，则暂停推注骨水泥，在骨水泥黏度增加后继续注入骨水泥。通过体外骨水泥推测椎体内骨水泥的大概硬化时间，用穿刺探针探查骨水泥硬度变化，待骨水泥硬化后旋转折断骨水泥柱，拔出穿刺套筒。用无菌纱布按压穿刺点5～10 min，观察穿刺点无渗血后，使用无菌敷料包扎穿刺口。对照组采取相同的手术方式，但进行预填注时不使用明胶海绵碎屑。

1.3 观察指标

①骨水泥渗漏发生率；②疗效指标：疼痛采用VAS评分进行评价，患者功能改善情况采用Oswestry功能障碍指数[4](Oswestry disability index，ODI)进行评价；③伤椎矫正指标：术前、术后3 d、术后3个月分别进行影像学检查，检测患者伤椎前缘高度及后凸角的改变。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 骨水泥渗漏情况

对照组有7例发生骨水泥渗漏，观察组仅发生1例。两组的骨水泥渗漏发生率比较，对照组骨水泥渗漏发生率(16.67%)显著高于观察组患者的(2.38%)，差异有统计学意义(16.67%vs.2.38%；x2=24.241，P=0.011)。

2.2 疗效比较

两组患者术后3 d、3个月的VAS评分和ODI指数均显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术前和术后3 d、3个月的VAS评分和ODI指数差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS评分和ODI指数比较

2.2 伤椎矫正情况比较

与术前相比，两组患者术后3 d、3个月的伤椎前缘高度和后凸角均获得显著矫正，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术前和术后3 d、3个月的伤椎前缘高度和后凸角差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者伤椎前缘高度及伤椎后凸角变化的比较

3 讨论

PVP手术被广泛应用于缓解骨质疏松性胸腰椎骨折的临床治疗，具有快速止痛、防止骨折椎体进一步压缩塌陷的优点，同时还可避免由于患者长期卧床导致的肺炎、压疮、尿路感染以及骨量丢失而加重骨质疏松等并发症[5]。但PVP手术易引起骨水泥渗漏，虽然通常不会产生临床症状，但是渗漏的骨水泥可进入椎管或通过椎基静脉孔进入肺静脉，从而引起肺栓塞等严重后果[6]。因此，探索一种有效、可控且经济的控制或避免骨水泥渗漏的治疗方法具有重要的临床意义。明胶海绵广泛用于外科止血，具有通透性好、生物相容性好、易吸收等优点[7-8]，临床已有学者尝试在球囊扩张椎体后凸成形术中应用明胶海绵填充椎体破口。因此，探索明胶海绵碎屑应用于PVP预防骨水泥渗漏的效果，具有重要的临床价值。

本研究中，观察组骨水泥渗漏发生率显著低于对照组，原因可能为明胶海绵碎屑在骨皮质处形成了机械屏障，维持了椎体周壁的完整性，从而封堵了骨水泥，达到预防骨水泥弥散渗漏的目的。另外，由于明胶海绵呈多孔网格状结构，遇到介质后会呈黏稠状，使得骨水泥的黏度增加，增大了骨水泥的流动摩擦力，从而减少了骨水泥在椎体内的流动性，降低了骨水泥渗漏的发生风险[9]。这与崔德栋等[4]学者的研究结论相似。本研究显示，两组患者术后3 d、术后3个月的VAS评分和ODI评分均显著低于术前，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)，表明明胶海绵的使用并未对PVP手术镇痛和改善功能的疗效产生明显不利影响，虽然骨水泥中渗入了明胶海绵作为机械屏障介质，但并未对其在骨折断端的固化作用产生妨碍作用。另外，两组患者术后3 d、3个月的伤椎前缘高度和后凸角均获得显著矫正，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组见差异均无统计学意义(P>0.05)。结果表明，明胶海绵同样未影响到PVP手术对伤椎的矫正效果。从理论而言，伤椎的裂缝处受到明胶海绵预填塞后，由于延缓或防止了骨水泥渗漏，可能会增加骨水泥的灌注量，从而有利于PVP术中的伤椎矫正度。但与球囊扩张PKP技术不同，PVP手术在压缩椎体的矫正方面并无明显优势，多依赖于术前的体位复位作用，因此明胶海绵在伤椎矫正方面并未体现出确切的益处。

综上所述，在PVP手术中应用明胶海绵碎屑对骨水泥渗漏具有一定的预防作用，且对手术疗效和伤椎矫正效果未产生不利影响。与现有的球囊扩张PKP手术或弯角技术和骨填充网袋等新型椎体成形术相比，PVP手术因操作简便、耗材少而且费用低等优势，仍广泛应用于临床。鉴于这一背景，通过预填充明胶海绵以降低PVP术中骨水泥渗漏率，以简便、低廉的手段来PVP技术的这一缺陷，具有一定的现实应用价值。但本研究样本量较少，术中预填注的明胶海绵碎屑数量和碎屑的理想体积也并未统一，因此，研究结论尚存在一些潜在的干扰因素；另外，明胶海绵预填塞可能由于阻止了渗漏而增加骨水泥的填充剂量，对强化椎体的刚度和生物力学产生一定影响，但本研究并未统计骨水泥的填充剂量，且这一推测目前难以通过临床或生物力学试验进行验证；此外，本研究的随访时间较短，明胶海绵预填充后，在远期是否会影响到伤椎再塌陷或邻椎新发骨折等问题，也有待进一步观察。