伴有Modic改变对腰椎间盘突出症患者接受PTED手术疗效的影响

许标

(济源市人民医院骨一科，河南济源 459000)

经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)由于避免了大范围剥离椎旁肌和过多破坏椎板、关节突等侵袭性操作，近年来已逐渐成为腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)的主流手术方案[1-2]。但在伴有Modic改变的患者中，PTED的疗效是否会受到一定影响，尚少见有研究提及。本研究回顾性分析了PTED手术治疗的伴或不伴Modic改变LDH患者127例，现做如下探讨：(1)伴有Modic改变对PTED手术疗效的影响；(2)不同程度Modic改变的手术疗效是否也有所差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象均为2017年3月-2019年3月于本科收治的LDH患者，纳入标准：(1)腰痛伴单侧下肢根性痛，经X线、CT和MRI检查证实为单节段突出，伴或不伴Modic改变；(2)经6周以上的保守治疗无效；(3)临床资料齐备，术后无失访。排除标准：(1)存在先天性脊柱畸形的患者；(2)有腰椎不稳，腰椎峡部裂，腰椎局部肿瘤、结核或感染者；(3)L5-S1节段突出，但存在髂嵴过高或L5横突肥大；(4)临床资料存在严重缺失，或术后未获随访。

1.2 手术方法

所有患者均由同一组医师手术，局麻下进行。患者俯卧，经C臂机透视确定手术节段和穿刺点。皮肤穿刺点一般在髂嵴上方，距中线10～13 cm。穿刺点周围注入1.0%浓度的利多卡因3～5 mL后，置入18 G穿刺针，在C型臂透视引导下，穿刺针尖抵达椎体上切迹，缓缓滑向小关节，置入导丝，在导丝入口处的皮肤上作8 mm切口。插入扩张器和套管，如置入困难则用环锯做椎间孔扩大成形。置入工作通道和内窥镜，用微型钳取出突出的髓核组织，直至受压神经根完全松解。调整工作通道的角度、仔细探查有无髓核残留，而后以射频做止血和纤维环皱缩成形，取出内窥镜系统，缝合切口。

1.3 终板Modic变化的判定

通过术前MRI检查对终板信号异常情况分型：终板MRI信号正常者；呈Modic Ⅰ型信号(T1加权自旋回波图像为低信号、T2加权自旋回波图像为高信号)；呈Modic Ⅱ型信号(T1和T2加权自旋回波图像均为高信号)；呈Modic Ⅲ型信号(T1和T2加权自旋回波图像均为低信号)。终板Modic信号的判读由2名影像科副高级医师共同完成，取意见一致为最终结果。预先纳入的病例中，因Modic Ⅲ型信号患者占比过少、不足以开展分组比较，故已排除此类患者。

1.4 观察指标

(1)腰痛和下肢痛采用VAS评分作评估。(2)功能改善度采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)进行评分。(3)末次随访时，采用改良的MacNab标准做总体疗效评价。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.软件进行分析。计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验，计量资料以“均值±标准差”表示，并用t检验或方差检验进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征

127例LDH患者均完成PTED手术并至少接受2年的随访观察，根据其终板Modic信号变化，分为三组：正常组82例，终板MRI信号无异常；Modic Ⅰ组20例，其终板MRI呈Modic Ⅰ型信号；Modic Ⅱ组25例，其终板MRI呈Modic Ⅱ型信号。三组患者的人口学特征资料呈较好的均衡性(P>0.05，表1)。

表1 三组LDH患者的人口学资料特征

2.2 VAS评分和ODI指数

三组患者术后3个月、1年和末次随访的腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI指数，均较术前有显著改善(P<0.05)；但Modic Ⅰ组和Modic Ⅱ组的腰痛VAS评分和ODI指数在术后1年和末次随访时呈逐渐升高趋势。术后1年和末次随访期间，三组的腰痛VAS评分和ODI指数均呈显著性差异(P<0.05)，尤其以Modic Ⅰ组的2项分值最高，见表2。

表2 三组LDH患者术前和术后随访的VAS评分、ODI指数比较

2.3 总体疗效

末次随访时，疗效评价见表3：正常组的优良率为90.24%，Modic Ⅰ组为80.00%，Modic Ⅱ组为88.00%，三组差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 三组LDH患者术后末次随访时的总体疗效

2.4 并发症情况

三组患者术后发生一过性下肢感觉障碍(8例)和神经根损伤(2例)共10例，分别为正常组6例，Modic Ⅰ组2例，Modic Ⅱ组2例，组间差异无统计学意义(P>0.05)；上述患者均经口服甲钴胺等保守治疗2-4周后明显好转。三组中无一例发生椎间隙感染等其他并发症。截止末次随访，正常组1例、Modic Ⅰ组2例和Modic Ⅱ组1例出现术后复发，其中正常组与Modic Ⅱ组的2例经保守治疗后获得好转，Modic Ⅰ组的2例改行PLIF手术翻修治疗后痊愈。

3 讨论

终板Modic改变在LDH患者中并不少见，约占比19%-59%之间[3]。Ⅰ型又称为炎症期或水肿期，即炎症修复期，骨性终板撕裂，以纤维血管组织替代了骨小梁间的正常骨髓为主要病理表现；Ⅱ型为脂肪期或黄骨髓期，即慢性受损的终板及其下区域存在大量的脂肪细胞沉积[4]。有学者认为，椎间盘反复的微损伤导致炎症物质在局部释放，并通过终板扩散而致局部炎症反应、引起疼痛[5]；也有学者认为，Modic改变是椎间盘退变的后果[6]。诸多研究认为，Modic改变与腰椎不稳及其所致下腰痛的发生有密切相关性[6-7]。PTED手术作为LDH的最新微创术式，其疗效和安全性已获得肯定，但终板Modic改变是否会对PTED手术疗效产生一定的影响，目前尚无确切结论。

本研究纳入的127例患者中，Modic Ⅰ型改变20例，Modic Ⅱ型改变25例，总体上均获得了良好的治疗效果，表2-3中显示，总优良率均在80.00%以上，患者术后腰痛和下肢痛VAS评分、ODI指数也得到了明显改善(P<0.05)。但正常组与Modic改变患者在术后1年和末次随访的腰痛VAS和ODI指数出现明显差异性(P<0.05，表2)。Modic Ⅰ组和Ⅱ组患者随着术后随访时间的推移，腰痛VAS和ODI指数呈逐渐上升趋势，尤其以Modic Ⅰ组为甚；而正常组患者则未出现上述迹象。我们分析其原因，Modic变化与终板骨软骨炎的病理改变密切相关，包括终板断裂、变性等过程，PTED手术主要用于解决LDH的机械压迫因素，对于终板骨软骨炎问题并无明显益处。国外Sorlie等[8]报道了一项分组研究，与那些伴有终板Modic改变的LDH患者相比，不伴Modic改变者行微创髓核减压术后的腰背痛程度明显减轻，这一结论与本研究相符。Ohtori等[9]认为，Modic改变的终板软骨存在较多的肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)；此外，Modic Ⅰ型患者的TNF数量显著多于Modic Ⅱ型患者。这可能解释了Modic Ⅰ组患者术后腰痛VAS评分和ODI指数上升趋势更甚的原因。本研究截止末次随访时，正常组1例、Modic Ⅰ组2例和Modic Ⅱ组1例均出现术后复发，其中正常组与Modic Ⅱ组的2例经保守治疗后获得好转，Modic Ⅰ组的2例改行PLIF手术翻修治疗后痊愈。结果提示，伴有Modic Ⅰ型改变的LDH患者在接受微创手术后，少数患者在远期可能因持续性腰背痛而面临融合手术翻修的风险。末次随访时，三组患者的优良率并未体现出显著性差异，这可能是随访时间较短、Modic改变对腰痛和功能障碍的影响尚不显著所致。

PTED虽然是微创手术，但术后仍有并发症发生之虞，本研究中出现的10例主要为一过性下肢感觉障碍和神经根损伤。其中，下肢感觉障碍可能是在孔镜置管过程中对背根神经节的压迫所致，也可能是射频热凝时对神经根产生灼伤的原因。而神经根损伤的2例均为前期PTED手术，与术中操作不熟练有关，后期均未发生此类并发症。本研究中，正常组与Modic Ⅰ组和Ⅱ组的并发症并无明显差异，提示Modic改变不会对手术安全性造成不利影响。