俯卧位脊柱全长加压CT检查在陈旧性骨质疏松性脊柱骨折伴中重度后凸畸形中的作用

张坤坤，于海洋，梁成民，翟云雷，崔西龙，王伟，张伟，张旭，徐文强

(安徽医科大学阜阳临床学院 阜阳市人民医院，安徽阜阳 236000)

随着人口老龄化，老年骨质疏松性椎体压缩骨折发病率逐年升高，若未及时治疗或治疗不当，常发生脊柱后凸畸形，导致躯干重力线前移，合并顽固性腰背部疼痛，常需手术重建矢状位平衡和改善生活质量[1-4]。本课题组前期研究已发现，俯卧位脊柱全长加压CT检查可指导骨质疏松性脊柱骨折伴后凸畸形的手术方案选择[5-7]，但对于此类患者是否截骨以及探究脊柱后凸柔韧性 (kyphosis flexibility,KF) 与矫形率(correction rate ,CR) 的相关性，尚无研究。根据临床实践，笔者采取俯卧位脊柱全长加压CT检查所测的俯卧位局部后凸Cobb角(local kyphosis Cobb angle,LKCA)，以更准确地评估脊柱后凸程度及KF值。现采用回顾性病例研究，分析2016年12月-2019年6月年本院收治的34例陈旧性骨质疏松性脊柱骨折伴中重度后凸畸形患者临床资料，术前根据俯卧位LKCA及脊柱后凸柔韧性选择手术方案并预测其术后矫形效果，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2016年12月-2019年6月收治的陈旧性骨质疏松性脊柱骨折伴中重度后凸畸形患者的临床资料。 纳入标准：(1)符合陈旧性骨质疏松性脊柱骨折，LKCA角>30°；(2)术前检查无明显手术禁忌，能耐受手术；(3)存在不同程度的腰背部疼痛、脊髓神经功能损害，其腰背痛经过保守治疗无效，手术意愿强烈者；(4)患者初次接受脊柱后路矫形手术 ；(5) 具备完整的影像学资料；(6) 所有患者随访时间大于1年。 排除标准：(1)无症状或症状较轻者，以及脊柱后凸畸形不重、手术意愿不强者；(2)不伴有脊柱后凸畸形，合并严重的全身性疾病或存在其他手术禁忌证者。共纳入34例患者，男5例，女29例，平均年龄 64.8(55～75)岁；术前神经功能ASIA分级：非截骨组D级5例，E级4例；截骨组D级17例，E级8例。所有患者术前均行骨密度、脊柱全长X线片、俯卧位脊柱全长加压CT、三维CT重建、MRI等检查。

1.2 观察指标

所有站立位脊柱全长X线片及俯卧位脊柱全长加压CT检查，均在1名脊柱外科医生和1名影像学医生共同指导下完成，并由2名资深脊柱外科医师规范测量相关参数，取平均值，俯卧位脊柱全长加压CT检查操作步骤见参考文献[5]，随访时间为术后2周，术后3个月、术后半年、1年，以后每年复查一次，记录站立位LKCA，采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评估腰痛程度、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)评估手术疗效；观察有无手术并发症。

LKCA：骨折部位相邻上下2个椎体间夹角；KF=(站立位LKCA术前-俯卧位LKCA术前) / 站立位LKCA术前。

1.3 统计学方法

2 结果

所有患者均顺利完成手术，平均手术时间(243.20± 84.00)min，平均出血量(1117.90± 878.50)mL；术后2周局部后凸Cobb 角较术前显著改善(P<0.05)，较末次随访差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月VAS评分和ODI指数较术前均有明显改善(P<0.05)，末次随访较术后3个月进一步改善(P<0.05)。非截骨组：KF为(0.47±0.05)，平均CR为(0.65±0.09)，KF与CR有明显相关性(P<0.05)，5例术前神经功能ASIA分级为D级的患者，术后6个月均恢复至 E 级；截骨组：KF为(0.34±0.10)、平均CR为(0.61±0.13) ，KF与CR无明显相关性(P>0.05),17例术前神经功能ASIA分级D级的患者，术后6个月均恢复至E级。具体数据见表1-4。典型病例见图1。

表1 非截骨组与截骨组患者的术前资料比较

表2 非截骨组与截骨组术后基本资料

表3 手术前后各时间点患者局部后凸Cobb角、VAS 评分及ODI指数比较

表4 脊柱后凸柔韧性与矫形率的相关性

图1 患者，女，69岁，L1、L3骨质疏松性骨折伴后凸畸形，行单纯后路钉棒固定术。a:术前传统站立位脊柱全长正位X线片; b:术前传统站立位脊柱全长侧位X线片见LKCA角41.2°；c:术前磁共振检查; d:术前俯卧位脊柱全长加压CT检查LKCA角23.3°;e:术后2周站立位脊柱全长正位X线片；f:术后2周站立位脊柱全长侧位X线片LKCA角改善至14.9°;g:末次随访站立位脊柱全长正位X线片;h:末次随访站立位脊柱全长侧位X线片LKCA角为16.1°，矫形未见明显丢失。

3 讨论

随着世界人口老龄化的进展，骨质疏松性脊柱骨折伴后凸畸形发病率逐渐升高，此类患者往往合并不同程度神经功能损害、背部疼痛和继发的矢状位失平衡，影响患者生活质量。此类患者保守治疗效果欠佳，多需手术矫形。脊柱截骨矫形术是目前治疗该病最有效的方法之一，根据患者后凸畸形大小和僵硬程度，选择是否截骨及合适截骨方案[8]，但过度矫形会出现脊柱的过度短缩，造成脊髓相对过长、发生扭曲、折皱和变形而出现脊髓损害[9,10]，Gertzbei[11]认为后凸畸形达到30° 时，出现疼痛的风险明显增加，应当行手术治疗；陈仲强等[12]认为>20° 的后凸畸形即达到手术治疗的指征；邱勇等[13]认为，胸腰段后凸角度>30°为不稳定的畸形，会出现进行性加重的躯体畸形及神经功能损害，多需手术治疗；王征等[14]认为，对于<45°后凸畸形可采用单节段截骨，而对于截骨角度≥45°的患者，单一截骨无法达到要求；吴继彬[15]等认为，SPO 截骨术适用于轻度矢状面失衡胸段的后凸，但不适用于胸腰段或腰段的僵硬后凸畸形。因此，术前获取此类患者真实的脊柱后凸Cobb角和脊柱僵硬程度至关重要。

目前临床上多基于站立位脊柱全长X线片评估患者后凸畸形程度， 但患者常因疼痛无法配合正常站立，文献报道约60%的患者合并腰背部疼痛[16]，且疼痛很大程度上与不断加重的后凸畸形有关[17-19]，往往导致传统站立位X线片所测的矢状位参数存在部分失真，导致由此制定的手术方案多存在固定节段过长及截骨级别较高，术中创伤大、出血多，手术风险明显增加等问题。此外，因术后脊柱丧失过多的运动单元，患者日常生活受限明显，手术满意度及生活质量均不理想。尹宗生等[20]发现，老年退变性后凸畸形患者站立位时出现后凸畸形，平卧位时后凸畸形减小或消失，脊柱畸形节段相对柔软，因此术前平卧位的影像学评估方法有助于评估患者排除重力作用下的后凸畸形程度，有助于融合节段的判定。笔者通过俯卧位加压定位像，减少因疼痛、肌肉僵硬及自身重力等外界因素对患者后凸真实数据的影响， 可以更加真实地反映骨质疏松性脊柱骨折伴后凸畸形程度，对患者的脊柱柔韧性进行更加真实有效的评估，从而有效降低术中固定节段过长及过度截骨所带来的较高风险。笔者通过俯卧位脊柱全长加压CT装置获得LKCA角和脊柱后凸柔韧性，并以此指导手术。本团队的前期研究中指出，对于俯卧位LKCA<40°、后凸柔韧度>30%的患者，可降低截骨级别；对俯卧位LKCA>40°、后凸柔韧度<30%的患者，可选择适当的矫形手术[5]。本研究中，非截骨组：站立位LKCA平均为(46.85±5.55)°，若按站立位LKCA设计手术方案，所有患者均应行Ⅲ级以上截骨；俯卧位LKCA平均为(25.12±4.55 )°，平均KF为(0.47±0.05)，只予以单纯后路钉棒固定，平均手术时间、平均手术出血量均较SPO截骨术明显减少，末次随访站立位LKCA较术前有明显改善(P<0.05)，较术后2周无丢失(P>0.05)，末次随访VAS评分及ODI指数较术前、术后3个月有显著改善(P<0.05)。截骨组：站立位LKCA平均为(53.34±12.76)°，若按站立位LKCA设计手术方案，多数患者均应行单节段Ⅳ级及以上截骨；按俯卧位LKCA设计手术方案，其中11例患者行双节段SchwabⅡ级截骨术 ，3例患者行SchwabⅢ级截骨术，11例患者行SchwabⅣ级截骨术，末次随访站立位LKCA较术前有明显改善(P<0.05)，较术后2周无丢失(P>0.05)，末次随访VAS评分及ODI指数较术前、术后3个月有显著改善(P<0.05)。

对于脊柱侧弯截骨矫形术，术前KF的评价已变成一项常规检查，因其可以帮助确定是否截骨、截骨角度的大小、固定融合节段并且预测术后矫形效果。Luk等[21]同时发现，对于柔韧性较好的侧凸而言，脊柱侧凸柔韧性可以比较精确地预测手术结果；而对于僵硬的侧凸，有多种因素影响侧凸的矫形结果，手术的结果很难预测。Giorgi等[22]报道对主弯冠状面Cobb角>80°的重度特发性脊柱侧凸患者平均矫形率53.9%，但对于柔韧性小于30%患者矫形率仅为48.5%。尹若峰等[23]通过支点侧屈法对69例成人特发性脊柱侧凸患者的KF进行评估，发现支点弯曲柔韧性(FF)和矫形率(CR)存在显著的线性关系，系数为0.768，即柔韧性可以较好地预测矫形术后结果。周恒才等[24]在研究的65例脊柱侧弯患者手术中，发现单纯后路矫形术前Bending位Cobb角与术后Cobb角(r=0. 772，P<0. 001) 以及柔韧性与校正率 (r=0. 729，P<0. 001) 具有明显的相关性，即脊柱柔韧性可以较好的预测单纯后路矫形的术后结果。目前对于脊柱侧弯柔韧性的评估已经成熟，很少有人关注脊柱后凸柔韧性即脊柱矢状面柔韧性的测量与评估。笔者通过临床实践发现，骨质疏松性骨折伴脊柱后凸也存在一定的柔韧性，并且对临床手术治疗有较好的指导意义，通过回顾性分析34名患者应用俯卧位加压CT检查术前来评估骨质疏松性骨折伴中重度后凸畸形的柔韧性并参考站立位局部Cobb角设计手术方案，术前截骨组术前站立位LKCA角(46.85±5.55)°，与非截骨组站立位LKCA(53.34±12.76)°之间比较，无统计学差异(P>0.05)；而截骨组俯卧位LKCA值(34.48±8.33)°明显大于非截骨组的(25.12±4.55)°，有统计学差异(P<0.05)，非截骨组的KF值(0.47±0.05)明显大于截骨组的(0.34±0.10)，差异有统计学意义(P<0.05)。对于术中出血量、手术时间、固定节段数、Schwab脊柱截骨级别，截骨组明显高于非截骨组，差异有统计学意义(P<0. 05)，并且非截骨组的KF与术后矫正率具有明显相关性(P<0. 05)，而截骨组无相关性(P>0. 05)，末次随访VAS评分及ODI指数较术前、术后3个月有显著改善(P<0. 05)。结果证实，根据俯卧位加压CT检查LKCA角及KF值有助于合理选择手术方案，从而合理有效地降低截骨级别、固定节段，显著降低手术出血量及缩短手术时间，对临床有重要的参考和指导意义。

本研究不足之处在于：俯卧位脊柱全长加压CT装置仍处于初级阶段；另外，本研究为回顾性研究，未设立站立位对照组，病例数偏少，随访时间较短，由此获得的结果可能产生一定偏差，未来要进一步扩大临床病例的收集，延长随访时间。