急性心肌梗死患者心电图平面QRS-T夹角变化及其与恶性心律失常相关性分析

汪凤琴，张 凯，齐治平，王泽元，姚 矾

(1.安徽医科大学附属巢湖医院 心电图室,安徽 合肥230000;2.安徽医科大学附属巢湖医院 精神科,安徽 合肥230000;3.安徽省监狱总医院 内科,安徽 合肥230000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠脉急性或持续性缺氧、缺血引发导致的心肌缺血性坏死，具有起病急、病情危重及病死率高等特征，且随着我国人口老龄化社会进程的加快，其发病率逐年攀升[1]。AMI中75%-95%伴有各种类型心律失常，导致心梗范围扩大、病情加重，其中恶性心律失常(malignant arrhythmia，MA)是引发患者猝死的主要原因[2]。因此，如何对AMI患者进行MA危险分层是临床研究重点。近年来随着无创技术如心电图对AMI猝死危险分层因素研究的深入，简单易得的心电图指标平面QRS-T夹角的变化备受关注。有研究发现[3-4]，QRS-T夹角可能是冠状动脉旁路移植术后房颤及非ST段抬高型AMI患者冠脉病变SYNTAX评分的预测指标，然而鲜有其对AMI患者MA预测价值的报道。本研究选取AMI患者及健康受试者各160例，观察心电图平面QRS-T夹角的变化，并评估其与AMI发生MA的相关性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月至2020年10月医院AMI患者160例，设为AMI组。纳入标准：(1)符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中AMI诊断标准[5]，表现为进行性心电图波形变化，以及持久、剧烈的胸骨后疼痛，硝酸酯类药物或休息不能完全缓解；(2)病程<24 h；(3)无心脏外科手术史。排除标准：(1)风湿性心脏病、严重主动脉瓣疾病；(2)结缔组织性疾病、病态窦房结综合征、MA病史；(3)严重感染性疾病；(4)甲状腺功能异常；(5)肝、肾等功能不全；(6)植入起搏器；(7)长期使用抗心律失常药物；(8)恶性肿瘤；(9)临床资料缺失。另选取同期行健康体检的健康受试者160例，设为健康组。AMI组男92例，女68例；年龄48-75岁，平均(60.85±9.10)岁；体质量指数(body mass index，BMI)18.54-26.41 kg/m2，平均(23.46±0.91)kg/m2；吸烟44例；饮酒35例。健康组男95例，女65例；年龄46-76岁，平均(61.02±9.74)岁；BMI 18.42-26.31 kg/m2，平均(23.38±0.88)kg/m2；吸烟49例；饮酒41例。两组性别、年龄、BMI、吸烟、饮酒临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获取医院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1平面QRS-T夹角测量 采用MAC800同步12导联心电图检查仪(美国GE公司)测量平面QRS-T夹角，设置标准电压10 mm/mV，纸速25 mm/s，窦性心律下由心电图检查仪自主测量QRS最大向量与T波最大向量，由专业人员计算，以QRS波电轴-T波电轴的绝对值表示，若最终计算结果>180°，则由360°减去所得结果。正常人平面QRS-T夹角<45°，>90°为异常。

1.2.2MA诊断[6]采用DMS-ABP 24 h动态心电图检查仪(美国迪姆公司)诊断MA，出现以下情况之一则认为发生MA：室性心动过速、心室颤动、心室扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征。

1.2.3临床资料收集与赋值 收集MA组、NMA组临床资料。包括年龄(连续变量)、性别(女=0，男=1)、BMI(连续变量)、吸烟(否=0，是=1)、饮酒(否=0，是=1)、高血压史(无=0，有=1)、糖尿病史(无=0，有=1)、高脂血症史(无=0，有=1)、既往AMI史(无=0，有=1)、白细胞计数(连续变量)、中性粒细胞计数(连续变量)、心率(连续变量)、血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB，CK-MB)(连续变量)、血清心肌肌钙蛋白I(Cardiac Troponin I，cTnI)(连续变量)、血清氨基末端-B型脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)(连续变量)、AMI病程(连续变量)、ST段抬高型AMI(否=0，是=1)、Killip心功能分级(Ⅰ-Ⅱ级=0，Ⅲ级=1)、TIMI血流分级(2-3级=0，0-1级=1)、病变支数(单支=0，双支=1，三支=2)、心肌梗死位置(右室=0，后壁=1，下壁=2，广泛前壁=3，前壁=4)、罪犯血管(左主干=0，左前降支=1，左回旋支=2，右冠状动脉=3)、侧支循环(有=0，无=1)、碎裂QRS波(否=0，是=1)、QT间期变异度(QT interval Variability，QTV)(连续变量)、平面QRS-T夹角(连续变量)。对上述可能影响MA发生的因素进行赋值，并以之为自变量，以MA(未发生=0，发生=1)为因变量行Logistic回归分析。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 诊断结果

160例AMI患者中31例发生MA，构成比19.38%，其中室性心动过速4例、心室颤动3例、心室扑动6例、Ⅲ度房室传导阻滞9例、病态窦房结综合征9例。

2.2 AMI组、健康组心电图QRS-T夹角比较

AMI组、健康组心电图QRS-T夹角分别为(82.53±9.48)°、(43.12±4.97)°，AMI组大于健康组(t=46.572，P<0.001)。

2.3 MA组、NMA组心电图QRS-T夹角及其他可能影响因素差异比较

MA组白细胞计数、中性粒细胞计数、血清CK-MB、血清cTnI、血清NT-proBNP、罪犯血管为右冠状动脉构成比、碎裂QRS波构成比均高于NMA组，平面QRS-T夹角大于NMA组(P<0.05)；两组年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、既往AMI史、心率、AMI病程、ST段抬高型AMI、Killip心功能分级、TIMI血流分级、病变支数、心肌梗死位置、侧支循环、QTV临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.4 Logistic回归分析法分析AMI患者发生MA的危险因素

经Logistic回归分析校正混杂因素后，中性粒细胞计数高、右冠状动脉病变、碎裂QRS波、平面QRS-T夹角大均是AMI患者发生MA的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

2.5 心电图QRS-T夹角对AMI患者发生MA的预测价值

ROC结果显示，QRS-T夹角预测MA发生的最佳截断点为91.38°，灵敏度、特异度、准确度分别为80.65%(25/31)、79.07%(102/129)、79.38%(127/160)，AUC为0.803，95% CI为0.652-0.954,见图1。

图1 心电图QRS-T夹角预测MA发生的ROC曲线

3 讨论

AMI是常见的心血管内科危重急症之一，以冠脉粥样硬化斑块糜烂或破裂，继发血栓导致血管腔狭窄或闭塞引发心肌缺血性坏死为主要病理基础[7-8]。AMI入院后病死率约10%，通常发生于起病后24 h内，死因多为MA[9]。因此，探索AMI患者发生MA的有关影响因素，了解潜在危险群体，进行早期预防及处理，是减少残疾及死亡，改善预后的有效方式。

本研究诊断结果显示，160例AMI患者MA发生率为19.38%，与李长风等[10]研究结果中16.97%相似；AMI组平面QRS-T夹角大于健康组；通过比较两组一般资料发现，MA组白细胞计数、中性粒细胞计数、血清CK-MB、血清cTnI、血清NT-proBNP、罪犯血管为右冠状动脉构成比、碎裂QRS波构成比均高于NMA组，平面QRS-T夹角大于NMA组，经Logistic回归分析校正混杂因素后，中性粒细胞计数高、右冠状动脉病变、碎裂QRS波、平面QRS-T夹角大均是AMI患者发生MA的危险因素。66.7%的窦房结动脉及超过90%的房室结动脉均起源自右冠状动脉[11]。研究发现[12]，约25%的右冠状动脉AMI伴发MA，占MA总数的50%以上。分析右冠状动脉增加MA发生风险的原因为：AMI引发的交感神经重构导致空间分布不均，心率变异性与QT离散度异常；心脏传导组织对缺血相对不敏感，窦房结内部和周围心房的心肌细胞凋亡情况存在差异，导致起搏冲动的发生、传递紊乱。碎裂QRS波患者心室重构与心功能减退更为严重；碎裂QRS波通常出现于心电活动紊乱、心肌电活动不稳定、心肌传导缓慢或心肌除极时，该情况下患者易发生传导阻滞，形成折返，导致MA[13]。动脉粥样硬化实质上为慢性炎症过程[14]。中性粒细胞是机体重要的炎症因子，其计数增加提示机体存在较强炎症反应，激活炎症介质与细胞膜磷脂成分结合，导致膜电位变化。此外，炎症反应将导致血管内皮损伤，减少NO生成增强交感神经兴奋性，提高AMI心脏事件如MA的发生率。平面QRS-T夹角是指额面QRS最大向量与T波最大向量间的夹角，是心室复极化异质性的新标志，其扩大可能与心肌缺血引发的心肌传导速度减慢、心电活性不稳定有关，进而导致心室肌除极、复极改变，复极不均一性增大、离散度增加，MA发生率提高。此外，有报道显示[15-16]，QRS-T夹角与左心室功能及结构密切相关，推测原因为心室重构可能加剧QRS-T夹角扩大，而QRS波增宽的患者可能伴有严重室内不同步，导致左心室收缩功能受损及结构改变，心室复极向量发生变化；QRS-T夹角扩大通常伴有病理性离子通道改变，可通过影响心肌细胞原发性复极引发MA。

此外，本研究ROC曲线结果显示，QRS-T夹角预测MA发生的最佳截断点为91.38°，灵敏度、特异度、准确度分别为80.65%、79.07%、79.38%，AUC为0.803，提示QRS-T夹角预测MA发生的效能高。平面QRS-T夹角反映的是心室除极及复极间的关系，相较于反映心肌细胞变化情况的空间QRS-T夹角更具临床适用性，且可通过12导联心电图简单计算得出，无需专用处理软件，其结果几乎不受心率影响，重复性好、准确性高。如发现AMI患者有心电图QRS-T夹角扩大趋势，需加强对其冠脉供血及心脏功能的关注，及时采取对应干预措施，预防MA，以改善预后。

综上所述，AMI患者心电图平面QRS-T夹角增大，是MA发生的独立危险因素，且预测MA发生的效能高。深入研究QRS-T夹角可能为预测特定群体MA找到新的无创心电图指标，但目前关于其研究尚不充分，仍需大规模、多中心的随机双盲试验证实平面QRS-T夹角与AMI预后的关联。此外，在分析平面QRS-T夹角影响因素时需考虑到患者基础性疾病，正确评价其增大的意义。