针刺联合康复训练治疗脑卒中后偏瘫上肢痉挛的Meta分析

朱金妹，庄 任，何 俊，丁渝权，蒋玲龙

近年来，随着医疗技术水平的快速提高，脑卒中病人的死亡率下降，但是病人的致残率却高达80%[1]，其中脑卒中病人重度致残达40%左右[2]。研究表明脑卒中病人上肢痉挛的发病率明显高于下肢，并且其康复难度高于下肢[3-5]。上肢痉挛在脑卒中病人中常见，早期肌张力略高对于肢体运动功能的恢复是有帮助的，但是痉挛进一步加重会影响肢体的随意运动，导致疼痛，甚至出现关节挛缩，严重影响病人肢体运动功能的恢复[6]。脑卒中后下肢功能有一定程度自然改善的趋势，而上肢因为皮层投射区较大，功能恢复非常困难。人的上肢功能占全身功能的60%，上肢功能的恢复与否对病人的康复结局尤为重要[7]，上肢运动功能的改善更能反映病人康复治疗效果。因此，寻找改善卒中后病人上肢肌肉痉挛性瘫痪的有效方法已成为当今医学界的重要课题之一。目前，临床上治疗脑卒中后上肢痉挛的方法较多，临床上较多采用口服抗痉挛药物、肉毒毒素肌内注射、矫形器、康复训练以及手术干预等综合治疗。近年来随着中医学的进一步发展，针刺也被广泛应用于脑卒中后上肢痉挛的治疗，并且取得了良好的临床疗效。众多文献研究表明，针刺联合康复训练治疗脑卒中后上肢痉挛疗效较好，治疗效果优于单纯康复治疗，且具有临床不良反应较小等优势。因此，鉴于目前针刺与现代康复相结合的疗法在改善脑卒中病人上肢痉挛性瘫痪方面取得的疗效越来越受到重视，但是目前尚缺乏相关的严格规范的系统评价，为了更加系统、全面地评价其临床效果，本研究对近10年来针刺联合康复训练治疗脑卒中后上肢痉挛的随机对照研究文献进行Meta分析，进一步客观评估其临床有效性，为临床治疗脑卒中后上肢痉挛提供循证依据与参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 通过计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据知识服务平台(Wanfang Datebase)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、The Cochrane Library、EMbase，检索时间设为2008年1月1日—2018年12月31日。中文检索词包括针刺、针灸、脑卒中、中风、脑梗塞、脑出血、偏瘫、上肢痉挛、肢体痉挛、康复等，英文检索词包括“acupuncture”“stroke”“cerebral hemorrhage”“hemiplegia”“upper limb spasm”“rehabilitation”“cerebral infarction”“bobath”等，检索语种为中文与英文。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)或半随机对照试验(controlled clinical trail， CCT)；研究对象：明确诊断为脑卒中病人，存在偏瘫伴上肢痉挛；干预措施：对照组采用常规康复治疗，治疗组采用针刺联合康复治疗；主要结局指标：临床总有效率、改良Ashworth 痉挛评定量表(mAS)评级、Fugl-Meyer肢体运动功能量表(FMA) 评分和 Barthel指数量表(BI)评分、临床痉挛指数(CSI)评分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分等。

1.2.2 排除标准 重复文献；文献质量差，数据不可靠；综述和理论探讨类、动物实验、临床经验体会；临床疗效和结局指标为实验室检查数据。

1.3 数据提取与文献质量评价 由两名研究人员严格按照纳入文献与排除标准，独立完成研究文献筛选，纳入文献提取资料主要包括文献题目、作者、出版刊物及刊期、试验方法、盲法设置情况、病人随访情况、不良反应、治疗措施和对照措施、结局指标等。采用Jadad 量表[8]评分评价纳入文献质量情况：1～3分为低质量文献；4～5分为中质量文献，6～7分为高质量文献。纳入文献和质量评价以两名研究员结论一致为终点，如意见不一致则与本研究的其他人员共同讨论决定。

1.4 统计学处理 采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析，对纳入文献进行系统评价。采用比值比(odds ratio，OR)/相对危险度(relative risk，RR)分析二分类变量，连续型变量选择均方差(mean difference，MD)或标准均方差 (standardized mean difference，SMD)，两者均以95%置信区间(CI)表示各效应量。对纳入文献的进行异质性检验，以I2来评价异质性的大小，当I2大于25%、50%、75%时，表示研究间具有低、中、高度异质性，一般认为I2>50%表明研究间存在异质性，并且分析其异质性来源。采用CochraneQ检验，当P>0.1表示研究间无统计学异质性，研究分析采用固定效应模型；当P≤0.1表示研究间存在异质性，研究分析采用随机效应模型。进一步绘制倒漏斗图分析纳入文献的发表偏倚情况。

2 结 果

2.1 检索及文献筛选结果 初检共获得文献560篇，通过排除重复文献，按照纳入与排除标准要求，最终纳入符合本研究的文献21篇[6，9-28]，包括1 524例病人。均为国内已发表文献，国外文献多为单纯针灸治疗或康复训练，针刺联合康复治疗脑卒中上肢偏瘫痉挛文献尚缺乏。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征 本研究共纳入21篇[6，9-28]文献，总计病人1 524例，治疗组763例，对照组761例，最大样本量为60例，最小样本量20例。详见表1。

表1 纳入文献基本特征图

2.3 纳入文献质量评价 本研究所纳入的21篇文献按照Jadad质量评分法评分，无高质量文献，中质量文献5篇，低质量文献16篇。21篇文献中有1篇[9]文献提及盲法及随机分层方案，故存在实施偏倚的可能；5篇[10-12，19-20]文献提及脱落和失访情况，其中有1篇[9]文献描述较详细，1篇[10]文献提及随访，仅提及半年随访，其余2篇文献未具体描述脱落和失访情况；所有研究均未说明是否采用盲法对结局进行评估。纳入文献方法学质量评价见表2。

表2 纳入文献质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床总有效率 纳入文献中有 18篇[6，9-25]文献报道了临床疗效总有效率，总计1 350例，治疗组676例，对照组674例。各文献间无明显异质性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示，治疗组病人临床疗效总有效率高于对照组，两组间比较差异有统计学意义[OR=3.65，95%CI(2.65，5.02)，P<0.000 01]。详见图2。

图2 两组临床总有效率比较的森林图

2.4.2 mAS分级 纳入文献中有 8 篇[6，12，19，21-22，26-28]文献报道了治疗后mAS分级情况，总计575例，治疗组287例，对照组288例。各文献间具有高度异质性(P<0.000 01，I2=94%)，因此，采用随机效应模型进行分析；Meta分析结果显示，治疗组病人治疗后在改善肢体痉挛方面优于对照组，两组间比较差异有统计学意义[MD=-0.64，95%CI(-0.97，-0.30)，P=0.000 2]。详见图3。

图3 两组治疗后mAS分级比较的森林图

2.4.3 FMA评分 纳入文献中有20篇[6，9-17，19-28]文献报道了治疗后FMA评分情况，总计1 464例，治疗组734例，对照组730例。各文献间具有高度异质性(P<0.000 01，I2=91%)，因此，采用随机效应模型进行分析；Meta分析结果显示，治疗组治疗后在提高上肢运动功能方面高于对照组，两组间比较差异有统计学意义[MD=7.59，95%CI(5.85，9.33)，P<0.000 01]。详见图4。

图4 两组治疗后FMA评分比较的森林图

2.4.4 BI评分 纳入文献中有10篇[6，9，11，14-15，17，21-23，25]文献报道了治疗后BI评分情况，总计788例，治疗组396例，对照组392例。各文献间具有高度异质性(P<0.000 01，I2=78%)，因此，采用随机效应模型进行分析；Meta分析结果显示，治疗组治疗后在提高生活自理能力方面高于对照组，两组间比较差异有统计学意义[MD=9.96，95%CI(7.64，12.27)，P<0.000 01]。详见图5。

图5 两组治疗后BI评分比较的森林图

2.5 偏倚性分析 应用RevMan 5.3统计软件绘制漏斗图进行偏倚性分析，临床疗效总有效率分析的倒漏斗图结果提示漏斗图大部分分布较对称，有少部分分布不对称，表明纳入文献存在一定的发表偏倚，可能与研究的异质性与纳入文献数量较少有关。详见图6。

图6 临床疗效总有效率的漏斗图

2.6 安全性分析 入选文献中谢晶军等[11]提及治疗过程中病人依从性及退出情况，主要为治疗方案偏离，存在其他干预措施，依从性较差等原因，占总病例的6.25%；陈思岐等[20]报道治疗组病人恐惧梅花针叩刺疼痛以及1例因病情加重退出，康复组因病人院外就诊和自行服用抗痉挛药物导致退出试验；黄宗菊等[23]报道治疗组1例(2.5%)病人多次出现针刺引起肌阵挛导致的疼痛，病人未出现针刺感染、晕针等不良反应。陈健安等[12]报道两组中各有1例病人因自身原因要求退出，未详细报道具体原因；其余文献未报道不良反应和病人退出情况。针刺联合康复治疗脑卒中上肢痉挛安全性较高，不良反应发生率较低。

3 讨 论

本次研究共纳入21篇关于针刺联合康复训练治疗脑卒中上肢痉挛的文献，包括1 524例病人，其中近5年文献报道较多，说明针刺治疗脑卒中后上肢痉挛越来越受到临床重视。本研究通过对文献进行系统评价，表明针刺联合康复训练治疗对脑卒中后上肢痉挛疗效优于单纯康复训练治疗，联合治疗病人在上肢痉挛疗效评分、上肢肢体运动功能、神经功能缺损评分、日常生活自理能力等方面均有所改善。针刺治疗脑卒中后上肢痉挛的穴位主要有极泉、肩髃、肩前、曲池、合谷、尺泽、外关、手三里、患侧手指井穴等。纳入文献中针刺的取穴方案、手法、针刺时间、疗效评价等较多样化，且个体化较强，尚未有统一规范的针灸治疗、评价规范标准，临床中亟待进一步完善针刺的诊疗方案。针刺通过刺激痉挛肌肉的拮抗肌，降低其肌张力，使痉挛肌和其拮抗肌之间的肌张力达到一定的平衡状态，从而实现生物力学的平衡，最终达到改善偏瘫上肢痉挛的目的。目前，抗痉挛的治疗方案主要有良肢位的摆放、痉挛肌的牵拉、增强肌力和肌肉耐力训练、协调性功能训练等[29]。康复技术主要以Bobath技术、PNF技术、Brunnstrom技术、Rood技术等易化技术为主。康复训练治疗强调抑制病人上肢痉挛和纠正异常运动模式，达到抑制偏瘫上肢痉挛目的[30]。针刺联合康复训练可激活感觉运动系统的反馈机制模式，协调身体肌肉群间的肌张力平衡，使共同运动向分离运动转化，改善痉挛，进一步建立正常的运动模式[31]。

本研究结果提示，针刺联合康复训练治疗脑卒中后上肢痉挛疗效较好，但是本研究纳入资料均为国内已发表文献，尚未发现国外相关文献，多为单纯针灸治疗或康复训练，针刺联合康复治疗脑卒中上肢偏瘫痉挛文献尚缺乏，因此，可能会使统计分析结果产生一定

的偏倚；纳入文献中有5篇为中质量文献，但是16篇为低质量文献，研究方法学质量偏低，尚需开展多中心大样本的高质量临床随机对照试验进一步证实；大多数研究的随机方案未明确，难以确定随机方案的质量以及其真实性；有5篇文献对病人的脱落和失访情况进行了一定说明，描述较详细，大部分文献未对病人脱落和退出情况进行描述；针刺和康复训练作为两种操作性很强的治疗手段，在临床随机对照实验中做到双盲存在较大难度；目前评定上肢痉挛结局指标主要有mAS分级、FMA评分、BI评分等，其均为主观量表评价，评价方法的精确和敏感性欠佳，且数据不易保存[32]。随着近年来神经电生理学、影像学、生物力学、康复工程学技术的发展，针对脑卒中后上肢痉挛程度及上肢运动功能的客观评价手段成为近年来的热点，其可以在相关主观性量表评估临床痉挛程度改善不明显时更为及时、客观地判定临床疗效和疾病的预后。康复医学的发展有赖于康复评估规范化、完善化、系统化的持续研究，评估方法的效能直接影响着疾病康复的预后[33]。

综上所述，针刺疗法和康复训练在临床运用中有各自特点，通过两者的相互结合可以达到优势互补，有利于提高脑卒中后上肢痉挛的治疗效果。后续需进一步探究针刺治疗的机制，深入研究针刺和康复训练的有效融合，并进行多中心大样本高质量的临床随机对照试验，提高脑卒中后偏瘫上肢痉挛的整体疗效。