早期内镜治疗重症急性胰腺炎并发腹腔内高压腹腔间隔室综合征的效果研究

王万里，马 幸

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）一旦发作，起病急、病情重，同时合并多种并发症且症状严重，约一半的患者会并发腹腔内高压（IAH），约18%-30%患者会并发腹腔间隔室综合征（ACS），SAP合并ACS患者的死亡率高达50%-70%[1]。对SAP合并IAH、ACS患者及早诊断和治疗对SAP患者改善病情和预后尤为重要。有文献[2-4]报道SAP治疗多为有创治疗，治疗方式为开腹手术或者硬式腹腔镜手术，疗效不确切，患者不易接受。本文选取实施软式内镜下腹腔灌洗腹膜透析对SAP合并IAH/ACS患者40例，获得较好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月至2018年12月本院收治的40例SAP并发IAH/ACS患者作为研究对象，SAP诊断和分期符合我国制定的诊断标准[5]，合并IAH/ACS诊断分级标准符合国际腹腔间隔室综合征协会（WSACS）诊断标准[6]。40例患者中男性25例，女性15例；年龄41-62岁，平均年龄（51.23±7.52）岁。纳入标准：①所有患者符合上述诊断标准；②所有患者均知情同意，并在本院伦理委员会获得批准。排除标准：合并严重心、脑、肝、肾功能不全者。患者术前术后等临床资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者在内科传统治疗方案的基础上施行软式内镜下腹腔灌洗腹膜透析治疗，具体方法如下：患者采取平卧位，进行心电监护和吸氧，给予静脉基础麻醉后，施行常规消毒、铺巾及局麻，于脐部取约1 cm长的切口进气腹针，建立CO2气腹。将初始针、导丝进入，顺沿导丝采取扩张探条使其逐级钝性扩张后将Trocar置入，通过Trocar使软式内镜进入腹腔内，尽量将腹腔积液吸净，对腹腔进行观察，针对发生小网膜囊局部积液患者取胃结肠韧带予以切口：通过胃镜于左上腹置入1根灌洗管，于盆腔置入1根引流管。采取持续灌洗透析方式，腹膜透析液常规采取浓度为1.5%的葡萄糖乳酸钠，如果IAP显著升高、入量超过出量时可交替使用浓度为4.25%的葡萄糖乳酸钠。输入速度控制：第1 d：1000 mL/h，第2 d和3 d：500 mL/h，第4-7 d：250 mL/h；并于患者病情缓解、引流液澄清及常规生化和淀粉酶检测恢复正常后灌洗停止。

1.3 观察指标 记录并比较患者治疗前和治疗后7 d的IAP、腹膜刺激征评分、肠鸣音恢复情况、APACHE-Ⅱ；同时采取ELISA检测并比较患者治疗前和治疗后7 d的血清和腹水中的TNF-α、IL-6及腹水中淀粉酶的含量。记录并统计患者的住院时间及预后情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS22.0软件统计处理分析文中数据，文中数据均进行正态性检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，术前术后不同时间段比较进行独立样本t检验；P＜0.05代表具有统计学差异。

2 结果

2.1 患者治疗前后恢复情况比较 纳入研究的40例患者中有37例（92.50%）痊愈，3例（7.50%）于治疗7 d后因发生胰腺坏死及感染转入外科进行治疗，平均住院时间（15.67±5.44）d。7 d治疗后患者的IAP、腹膜刺激征和APACHE-Ⅱ评分均明显低于治疗前，7 d治疗后患者的肠鸣音次数明显高于治疗前，各指标治疗前后经比较有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 患者治疗前后恢复情况比较［n=40，（±s）］

表1 患者治疗前后恢复情况比较［n=40，（±s）］

组 别治疗前治疗后t P IAP/cmH2O 21.52±7.87 8.32±2.58 10.080 0.000腹膜刺激征评分（分）5.43±0.51 1.52±0.67 32.332 0.000肠鸣音(次/min)1.24±0.89 4.71±0.62 20.233 0.000 APACHE-Ⅱ评分/分11.14±2.88 4.11±2.19 12.289 0.000

2.2 患者治疗前后血清和腹水中的TNF-α、IL-6及腹水中淀粉酶的含量比较 7 d治疗后患者的血清和腹水中的TNF-α、IL-6及腹水中淀粉酶的含量均明显低于治疗前，各指标治疗前后经比较有统计学差异（P均＜0.05）。见表2。

表2 患者治疗前后血清和腹水中的TNF-α、IL-6及腹水中淀粉酶的含量比较［n=40，（±s）］

表2 患者治疗前后血清和腹水中的TNF-α、IL-6及腹水中淀粉酶的含量比较［n=40，（±s）］

组 别血清腹水治疗前治疗后t P TNF-α(pg/mL)52.24±12.98 20.76±5.74 14.032 0.000 IL-6(pg/mL)94.25±23.02 35.45±9.95 14.829 0.000 TNF-α(pg/mL)168.32±55.78 29.82±12.85 15.303 0.000 IL-6(pg/mL)598.38±161.44 51.69±39.58 20.801 0.000淀粉酶(pg/mL)1602.62±894.11 22.74±15.54 11.174 0.000

3 讨论

SAP患者易并发一种或多种并发症，比较特殊的并发症是IAH/ACS，其发病急、情况复杂、死亡率高，临床上不易发现[7]。对于SAP合并IAH/ACS患者的治疗，若非手术治疗无效及持续性IAP＞25 mmHg并对生命产生威胁时考虑行开腹减压术[8-9]。有研究[10]显示，随着病情进展加重，SAP患者的IAP值呈上升趋势，而IAP值在升高后反过来导致病情严重恶化，及早干预治疗利于患者恢复及预后，在病情加重恶化前有约6 h的治疗缓冲时间窗。

对SAP合并IAH/ACS患者的早期治疗，主要原理是使全身炎症反应阻断、使PAAF引流、使腹腔内压力下降、使脏器功能损害降低及使胃肠动力恢复。本研究结果显示，通过在内科传统治疗方案的基础上施行软式内镜下腹腔灌洗腹膜透析治疗，全身炎症反应受到阻断，PAAF引流明显，腹腔内压力显著下降，脏器功能恢复，利于胃肠功能的恢复。早期内镜治疗SAP合并IAH/ACS患者与其他治疗方式（包括腹腔开放术、硬式腹腔镜、经膀胱穿刺术等）治疗效果更为显著，优势更为明显：一是早期内镜适合该病患者早期治疗，而腹腔开放术在患者经非手术治疗且ACSⅣ级IAP＞25 mm Hg时开始选取的治疗方式；二是作为非手术治疗方式，早期内镜较硬式腹腔镜和经膀胱穿刺术刺激性更小，患者易于接受，治疗效果更好[11-13]。

综上，早期内镜治疗重症急性胰腺炎并发腹腔内高压腹腔间隔室综合征的效果确切，值得在临床上广泛推广。