腮腺肿瘤的美学切除技术研究进展

周明月 杨森

[摘要]手术切除是腮腺肿瘤的重要治疗手段，减少神经损伤、预防术后并发症发生及疾病复发是手术治疗的关键。传统手术切口瘢痕明显，容易出现局部凹陷及味觉出汗综合征等美学问题。随着医疗技术的进步，颌面部外科手术在手术切口及切除技术等方面作了改进。本文将回顾腮腺肿瘤手术切除方法，介绍美学切除技术类型及其临床应用现状，为解决该病手术治疗中的美学问题提供参考依据。

[关键词]腮腺肿瘤;腮腺切除术;美学切除技术;研究进展

[中图分类号]R139.81    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）05-0181-03

Research Progress of Aesthetic Resection Techniques for Parotid Gland Tumors

ZHOU Ming-yue1，2， YANG Sen1，2

（1.Zunyi Medical University Stomatology， Zunyi 563000， Guizhou，China;

2.Department of Head and Neck and Maxillofacial Surgery， Suining Central Hospital， Suining 629000， Sichuan，China）

Abstract： Surgical resection is an important treatment for parotid gland tumors. Reducing nerve damage， preventing postoperative complications and disease recurrence is the key to surgical treatment. Traditional surgical incision scars are obvious， and it is prone to aesthetic problems such as local depression and gustatory sweating syndrome. With the advancement of medical technology， maxillofacial surgery has made improvements in surgical incisions and resection techniques. This article will review the surgical resection methods of parotid gland tumors， introduce the types of aesthetic resection techniques and their clinical applications， and provide a reference for solving the aesthetic problems in the surgical treatment of this disease.

Key words： arotid tumor; parotidectomy; aesthetic resection technique; research progress

腮腺腫瘤是常见唾液腺肿瘤之一，大部分为良性肿瘤，但仍有25%的腮腺肿瘤为恶性肿瘤[1]。手术切除是该病常用治疗方法，手术治疗有多种切口，如：S形切口、耳屏前切口、小S切口、颌后切口等[1]。近年来，随着对腮腺手术术式的不断改进，术后复发率得到有效下降，但术后并发症，如：瘢痕、面瘫、Frey综合征及面部凹陷畸形等发生率增加，尤其目前人们对美追求的热度使得腮腺切除中的美学问题成为研究热点[2]。在彻底治疗疾病的同时，改善患者术后颜面外观，能够改善患者生活质量，提高治疗满意度。腮腺肿瘤切除后的美学问题主要与切除手术有关，如经典的“S”形切口术式术区暴露范围大，能有效清除肿物，但容易导致术区麻木，造成不同程度的面瘫[3]。因此，选择合适的切除技术是保留术后较好外观的关键。

1  腮腺肿瘤切除中的美学问题

腮腺肿瘤切除术中常见美学问题有切口瘢痕、术区出现凹陷畸形及味觉出汗重症。

1.1 切口瘢痕：切口瘢痕是术后刀口瘢痕，手术切口对人体而言是一种损伤，机体通过瘢痕愈合，所以形成了切口瘢痕。瘢痕无法愈合，只能采取措施最大限度地使其不那么明显。术后瘢痕的存在会对患者心理造成一定影响，因此，如何改进手术方法，不留下瘢痕切口具有重要意义。“S”形切口将手术切口延伸至颌下横断颈阔肌，该术式容易造成切口瘢痕，近年来虽借鉴除皱切口进行了一定改良，使切口隐蔽性得到提高，但翻瓣范围大，对解剖技术要求高，不符合微创外科原则[4]。腮腺瘤手术后的瘢痕，需积极采取整形美容缝合，再配合抗瘢痕的措施达到最小化效果。张力和瘢痕息息相关，当张力减轻后，瘢痕会得到最小化处理，同时还可采取其他抗瘢痕措施，如疤痕膏、疤痕贴，饮食方面需注意避免受热及进食刺激性食物等。

1.2 术区凹陷畸形：术区凹陷畸形主要见于腮腺肿瘤局部切除或全切手术。腮腺全切术能彻底清除病灶，取得满意治疗效果。为了防止肿瘤复发，手术时有可能将腮腺一并切除，此时会由于缺少好多组织而出现术区凹陷，随着时间延长会有所好转，但仍然影响患者美观[5]。通常需要咨询整形科，在凹陷处注入自身脂肪进行治疗。

1.3 味觉出汗综合征：味觉性出汗综合征又叫Frey综合征，是腮腺手术后常见并发症，表现为面部潮红、出汗及面部疼痛等症状。腮腺肿瘤手术切除过程中，耳颞神经往往会被切断，当耳颞神经再生时，被切断的原支配汗腺和皮下血管的交感神经末梢与原支配腮腺分泌功能的副交感神经纤维发生错位连接愈合，故而当咀嚼和味觉刺激时，可引起副交感神经兴奋，进而引发味觉性出汗综合征[6]。研究报道腮腺切除术中该病发生率高达96%，采用邻近组织进行填充，能有效防止该并发症发生[7]。

2  腮腺肿瘤美学切除技术

2.1 美学切除术式发展史：近年来，随着医学技术的不断进步，对腮腺肿瘤疾病病理学特点得到进一步提升，对其术区结构有了深入认识，使该病的临床治疗理念有了很大改观。到20世纪中叶，展开了保留面神经的腮腺叶切除术，使肿瘤复发率大大降低，但面神经损伤严重，继而引发涎瘘、味觉出汗综合征等[8]。面部神经是多种功能的一个神经，主要掌管面部表情肌的运动以及部分腺体的分泌，随着功能性外科概念的提出，是否彻底解剖面部神经的问题成为腮腺术具有争议性的问题。广泛解剖面神经会增加面神经损伤风险，过多的切除腮腺，会导致术后面部凹陷[9]。为解决以上问题，出现了腮腺部分切除术，仅对腮腺肿瘤及其周围组织进行切除，以尽可能降低复发率为治疗目的，在此基础上最大程度保留腮腺组织，进而减少面瘫、Frey综合征等发生。

2.2 美学切口设计：腮腺肿瘤多为良性肿瘤，手术治疗是该病的主要治疗方法，多数腮腺瘤患者可通过传统手术治疗疾病，再将手术切口进行微调，可达到较佳的美容效果。腮腺术中往往容易造成面神经损伤，进而引发面部麻痹综合征，为避免以上不良事件发生，通常需要增加手术切口完全暴露术区，增大视野。传统的耳屏前后“S”形切口长度一般超过16cm，手术后出现需要去除的瘢痕，严重影响外观，尤其对于年轻女性患者，不利于提高治疗满意度。

美学切口主要针对美容要求较高的患者。美容切口其实是把“S”形切口的后面向颌后区下行的部分，改为从耳垂向后拐，然后沿发际线一直向下延伸，向下延伸的长度需根据具体情况操作[10]。大多数美容切口均在此基础上进行改良所得，目前常用的有耳前-发际线切口、耳前-耳后联合入路及颌后切口等。

2.2.1 角形切口：角形切口是从耳屏上部开始，从耳屏游离缘到耳垂，然后从耳垂褶到耳垂后沟，再到耳后区进入发际线[11]。该切口不仅能暴露手术视野，而且手术区无明显瘢痕。采用耳屏前面部除皱切口，耳后延伸至发际的内切口，皮瓣在咬肌筋膜下翻转。首先解剖面神经干暴露，根据肿瘤部位，解剖面神经颈面干，行腮腺部分切除术，以保护腮腺的部分功能;以胸锁乳突肌为蒂，减少术后畸形[11]。切口隐蔽，大部分隐藏在耳后发际附近，美观效果佳。临床应用以上改良手术方式治疗腮腺肿瘤，达到了与传统治疗方法同样的疗效，同时大大地降低了局部凹陷畸形，减轻了对面神经的损伤，保存了部分腮腺功能，提高了患者生存质量[12]。

2.2.2 耳前-耳后联合切口：耳前-耳后联合切口从耳垂开始，从耳屏前垂向上延伸，到达耳廓后部绕耳垂向后走，沿耳垂后沟向上延伸至耳廓后沟的2/3左右，向下向后进入发际线。腮腺浅叶肿瘤手术治疗选择耳前-耳后联合切口手术入，能完整从下颌后窝取出腮腺深叶肿瘤，有助于提高病灶清除率[13]。相对“S”形切口隐蔽性高，美观性好。但手术切口较长，翻瓣范围广，创伤较大。

2.2.3 颌后切口：颌后切口是从耳垂上方约1cm处沿下颌升至侧后缘向下，再绕下颌向前，在下颌骨下缘向前延伸约2cm，同时确保与下颌骨下缘平行。颌后切口多适用于病灶位于腮腺下极或颌后区的腮腺肿瘤患者[14-15]。不在耳前区及耳垂转折处作切口，缩短了切口长度，避免了因瘢痕挛缩导致的面部畸形，且手术剥离范围较小，有助于減小手术创伤，降低味觉出汗综合征发生率[15]。马明亮等[16]采用该手术入路治疗腮腺肿瘤，并与常规肿瘤切除技术对比分析，发现经颌后切口腮腺肿瘤切除手术疗效显著，并发症发生率明显低于对照组（（8.00% VS 32.00%）。

2.2.4 除皱美容切口：除皱美容切口与传统“S”形切口有很大相似之处，但除皱美容切口在改善术后瘢痕方面有一定优势。除皱美容切口一般从耳屏前颧弓根部开始，向下延伸至耳垂，经乳突前部绕耳垂旋转，上升至耳廓后沟的2/3左右，再向后向下延伸至发际线[17]。该术式术后瘢痕隐蔽，因此很受欢迎，尤其是女性患者。该切口位于腮腺后方，便于神经总干直接暴露，在面神经损伤风险上，面瘫发生率主要与肿瘤大小有关，而与病灶位置及切口类型无关[18]。故除皱美容切口在改善术后瘢痕方面有一定优势。在采用该切口进行手术时，必须严格遵循其适应证，当肿瘤过大时不推荐使用该切口，以避免广泛暴露面神经增加面瘫发生风险。另外，恶性肿瘤是该切口的禁忌证。

2.3 美容切口联合胸锁乳突肌瓣：目前，美容切口联合胸锁乳突肌瓣在腮腺肿瘤中应较多。插管后，做一个“S”形切口，翻转深的筋膜表面，充分暴露腺体。从舌骨大角切口，从颈阔肌下缘切除胸锁乳突肌前缘，切除浅胸锁乳突肌，分离肌瓣形成蒂，转移至腮腺切除术中空区，用平滑肌瓣覆盖面神经干及分支，将部分胸锁乳突肌瓣转移至二腹肌前腹，缝合后腔，将断端固定于咬肌筋膜[19-20]。与常规腮腺切除术相比，美容切口联合胸锁乳突肌瓣手术术后味觉出汗综合征的发生率较低，这与胸锁乳突肌瓣能有效防止副交感神经再生进入汗腺有关。胸锁乳突肌皮瓣厚度适中，对缺损表面具有良好的修复效果。然而，仍有部分患者面部恢复不良，主要与以下因素有关：术后面部凹陷畸形面积过大、胸锁乳突肌导致组织萎缩和坏死及胸锁乳突肌瓣比例不一致[21]。因此，该术式中需制备比例适当的胸锁乳突肌瓣，并保证良好的供血，以提高术后面部修复效果。

2.4 微创手术：随着内镜技术的发展，内镜辅助下的腮腺浅叶肿瘤切除得到广泛应用。内镜辅助下腮腺微创手术具有两大优势：①能够缩小手术切口，新的切口仅约4cm，且一般位于较隐蔽部位，如耳垂后下方，后期通过一些修复类药物，基本不会留瘢痕，所以就不用担心切口处留瘢痕影响美观和患者心理的问题[22];②内镜有良好的照明和方法作用，提高术区视野清晰度[22]。为保证手术的精确性，该手术一般需要采用监视器来进行辅助操作，其直径约5mm即可。要找到面部神经主干，需要对患者面瓣进行分离，临床医学中通常采用高频超声刀来进行操作。通过获得解剖位置的颞面干或颈面干，在离肿瘤位置的外侧0.5～1cm处，用手术刀小心切断腺体，操作时应尽可能正常腮腺组织和其导管，保证人体正常面部功能的运行[23]。另外，为保持患者耳垂神经功能，操作时需尽可能保留患者手术处的皮下耳大神经分支，使用可吸收线将间断处进行缝合，后期也省去拆线的麻烦，也可避免二次感染。

目前，随着科技和医疗水平及医疗器械水平的进步，该方面微创手术临床主要采用两种医疗设备进行操作。一是上述提到的内镜系统，二是超声刀。超声刀原理是患者组织细胞在经过高频超声震荡后，细胞内的水形成汽化，使蛋白氢键断裂，组织被瞬间凝固后用刀刃切开。其刀头在使用过程中，温度不会过高，一般低于80℃，所以与常见类似的高频电刀相比，其操作时受损伤的组织细胞少，凝血功能强，可避免伤口内结扎的线头异物，也不易发生涎腺瘘等并发症[24]。两者的治疗方式各有优势，有内镜辅助的腮腺切除手术应适用于浅叶直径小于4cm的良性肿块，而超声刀适用于恶性肿块和肿块过大的患者。但是针对浅叶直径较小的手术，因为有更为精确的内镜监视器的辅助，使得切口较小且位置较隐蔽，且较易快速恢复，符合微创手术原则，为腮腺良性肿瘤手术的选择方法之一[25]。

3  总结和展望

随着医疗技术的进步，人们对手术技术的要求也不断提升，其中美学效果是大多数患者尤其女性患者所关心的问题。腮腺肿瘤切除作为常见外科手术，手术中留下的切口瘢痕及面神经损伤造成的术后面瘫及Frey综合征等问题备受关注。近年来，临床医学通过不断改进手术切除技术，使腮腺肿瘤术后美学效果得到较大提升。在完整切除肿瘤组织的同时，以微创为治疗理念，尽量减少创伤，充分暴露视野，减少组织损伤，这是腮腺肿瘤切除不断改进的整体方向，而内镜的出现很好地解决了该问题。根据肿瘤位置、大小和性质，选择合适的微创切口，在此基础上解除内镜系统进行照明和放大，提供良好的视野，从而提高操作精确度，减少组织损伤，达到保护腮腺功能和美观效果。已有大量研究证实了内镜辅助下腮腺肿瘤切除术的美学效果，相信随着科技的不断进步及对腮腺肿瘤微观结构的深入剖析，内镜系统的价值会得到更好的发挥。

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[收稿日期]2020-11-12

本文引用格式：周明月，杨森.腮腺肿瘤的美学切除技术研究进展[J].中国美容医学，2021，30（5）：181-183.