手术治疗高原性高血压性脑出血影响预后因素分析*

徐子寓 童刚 王琼 蒲智

（西藏大学医学院，西藏 拉萨 850000）

随着目前人民生活的日益改善及生活水平的提高，高血压患者的患病率也在逐渐上升，而且高血压的发病情况也越来越年轻化。而由高血压所引起的一系列的并发症当中，最严重也是预后最差，治疗方式复杂同时也是患者家属难以承受后果的并发症就是高血压性脑出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）。HICH 是由高血压引起的，预后不佳的一种疾病，这种疾病的发病急、进展快、并且有70%的致死率以及85%的致残率［1］。这种极高的致残率和致死率造成了患者自身极大的压力的同时，也给社会的发展带来了负担。在世界各地，对于HICH 的研究，不管从流行病学还是治疗方式等，都进入了一个热潮，研究HICH的整体治疗是刻不容缓的（图1所示）。

图1 HICH的研究趋势

随着年龄的增长，HICH 的发病率会增加。HTN（高血压）作为ICH 的病因这个观点一直存在争议。有HTN 的患者，ICH 发生的相对危险度是3.9—5.4，然而这根据HTN 的定义的不同而异。很多脑内出血的病人在发病时血压都会有显著地升高。颅内压急升可以产生高血压（Cushing 三联征的一部分）。高血压可能是脑桥或者小脑出血的危险因素，大约35%的基底节出血原因不是由于高血压所引起的。HICH 多伴有身体其他器官的疾病。脑出血不仅会加重原有疾病，而且容易导致各种严重并发症，直接影响患者的生活质量［2］。其中包括脑疝、肺部感染以及颅内感染、血糖升高、水电解质紊乱、多器官功能衰竭。现有的研究提示，患有心脏病和糖尿病的患者是HICH 的一个显著易患因素［3］。但是对于海拔、氧气含量、实验室数据以及病人一般情况的研究并没有一致的研究结论。

西藏位于青藏高原西南部，海拔高、空气稀薄是其自身的特别之处。西藏地区高血压的发病率相较于平原地区也有其独特的地方，这可能与其本身的地理位置有关，也可能和藏汉之间的民族差异，包括遗传基因、饮食结构以及生活方式等相关。为了更好的治疗针对高原地区手术治疗高血压脑出血的患者，提高其治愈率和降低其死亡率，文章就西藏地区神经外科手术治疗高血压脑出血的预后影响因素进行研究。

高海拔地区(海拔2500m)以低温缺氧为特征，高血压发病率居高不下。此外，高血压脑出血(HICH)在高海拔地区的发病率要高于平原地区。在高海拔地区，红细胞计数会增加。因此，血红蛋白浓度也会增加，但是如果血红蛋白水平增加过多，血液的黏度会增加，血流会减慢，脑组织缺氧会加剧［4］。此外，脑出血后血红蛋白本身也会损伤脑组织。这些因素将加剧六氯环烷烃后脑水肿的发展，导致高海拔地区的致残率和死亡率高于平原地区，许多研究探讨了六氯环己烷对平原地区预后的影响。然而，在高海拔地区的研究还很少。高海拔地区HICH 预后相较于平原地区较差。

1 相关概念

1.1 高原HICH的研究现状

自发性脑出血的诱因中，高血压是最危险的因素，其次为淀粉样血管病［5］。长期慢性的高血压会导致血管的损伤和病变，而氧气作为修复血管内皮的重要物质，在高原地区极度匮乏。海拔越高，空气越稀薄，血管弹性越差，HICH 的患病率越高，一旦血压波动较大，则会导致血管破裂发生脑出血。在格桑顿珠等人的研究中表明，高原性HICH 的发生与高原特有的高原性红细胞增多症有直接的关系［6］。与其相关的还包括高血压病史、体重指数、血糖等因素。

1.2 HICH的治疗方法

HICH 的治疗还是以手术治疗为主。对于目前HICH 的外科治疗，在西藏自治区人民医院，常用的手术方式包括：（1）骨瓣开颅血肿清除术；（2）脑室外引流术；（3）立体定向血肿抽吸术；（4）神经内镜血肿抽吸术。

2 资料和方法

2.1 研究对象

收集西藏自治区人民医院2018—2019 年所有经手术治疗基底节区HICH 患者的基础资料，经过筛除没有意义及不完整的数据后，共有30 名患者，其中男性患者有16 名，女性患者有14 名。按照术后GOS 评分（表1）进行分组分预后良好组有15 人，平均（57.12±11.09）岁；预后不良组有15 人，平均（58.23±6.9）岁。出血量的收集采用多田公式，即：血肿体积mL=1/2×L×S×Slice。

表1 格拉斯哥预后评分表

2.1.1 纳入标准与排除标准。纳入标准：①符合中华医学会神经病学分会脑血管疾病组制订的《中国脑出血诊治指南》中关于HICH 的诊断标准［7］；②入院头颅CT 检查结果符合幕上出血量30 mL 或幕下出血量10 mL；③有明确的高血压既往史或入院确诊为高血压；④因西藏地广人稀原因，无法将出血72H 列为纳入标准。排除标准：①由BBA、AVM 等其他病因导致的脑出血；②存在可能引起凝血功能障碍或滥用药物等原因引起的脑出血；③合并心、肝、肾等重要脏器功能不全，不能耐受手术的患者。

2.1.2 方法。我们将本队列的患者按术后GOS 评分评价预后（1～2 分为预后不良，3～5 分为预后良好）的分组分为预后良好组和预后不良组两组，然后将性别、年龄、世居否、驻地海拔、高血压病史、服药情况、吸烟饮酒史、发病至入院时间、入院时一般生命体征、入院意识状态、入院GCS评分、颅内血肿量、出血部位、入院生化指标以及甘露醇用量、术后清醒时间和术后并发症有无等17 项指标列为影响因素，定量资料以()表示，组间比较采用t检验，组间定性比较采用χ2检验，以P＜0.05 作为有统计学意义的标准。再将上述分析得出有意义的影响因素进行多因素logistic回归分析。

3 结果

3.1 一般资料

本研究共收集30 例数据。其中，男性16 例，女性14 例，按照预后良好和预后不良分为两组，将所有收集的数据按照分组进行分析比较。

3.2 单因素统计分析

单因素分析显示，年龄、收缩压、术前GCS 评分、出血量是影响患者术后出院GOS 预后的主要影响因素（表2）。

表2 HICH外科治疗预后影响因素分析

3.3 多因素统计分析

将单因素具有统计学意义（P＜0.05）的因素代入Logistic 回归模型中进行多因素分析。

符合统计学意义的只有一个指标，为出血量p=(0.020)（表3）。

表3 HICH外科治疗预后多因素Logistic 分析

4 讨论

在既往的研究中指出，出血量＞60 mL 的死亡率是出血量＜30 mL 的316 倍［8］,出血量超过60mL 的患者基本采取外科治疗,预后情况很差,而对于HICH 患者来说,提高生存率和生存质量是关键,所以本组只选择出血量60 mL 进行研究。研究表明脑出血量与预后之间存在显著差异性,出血量越大,预后越差,同时预测了出血量60 mL 时不良预后的最佳分界值为27.85mL,该预测值敏感性88.7%,特异性63.5%,具有较高的敏感性,提示基底节区出血量超过27.85mL时,要早期采取临床干预。出血量的多少直接影响患者生存率和生活质量,是临床选择治疗方式的一个重要指标。本次研究共纳入30例患者，运用统计学的方法得出的结论得出出血量为手术治疗HICH 患者预后的显著影响因素，这和平原地区的研究结论一致［9］。

综上所述，年龄、收缩压、GCS 评分和出血量是影响高血压脑出血外科手术治疗患者预后的主要因素，而出血量是影响高血压脑出血外科手术治疗患者预后的显著影响因素。针对于海拔地区越高，空气越稀薄，含氧量也越来越少的说法，既往研究已有证明。氧气含量的多少决定了血管受损后的修复功能问题。在本研究中也显示，海拔地区越高，患者平均的血红蛋白（列出平均值）和红细胞也越高，随之血液的粘稠度也更高，从血流动力学上为高海拔地区更易患动脉粥样硬化这一说法提出了假设，同时高血红蛋白不仅会减缓血流速度，更会加重HICH 术后脑组织梗死伴再出血的可能［10］，这间接影响了HICH 的预后。再加上偏远的高海拔地区大部分藏民都是农牧民，饮食上更多以牛羊肉和饮酒为主要的饮食，且饮食当中多为高脂高钠，高血压的发病率也远高于平原地区，同时高脂高钠饮食也是引起HICH 发病的重要因素之一［11］。血管内皮细胞经过不断的损伤和不全性的修复，也是HICH 发病率更高的因素之一，同时也导致了高原地区HICH 手术治疗预后效果不佳。而因为身处高原，交通极为不便，再加上很多偏远牧区的患者与现代科技文明的脱节，仍处于原始、迷信的文明状态，没有科学就医的理念。导致极高海拔地区的患者并不能及时得到诊治，各种客观原因引起的极高海拔地区HICH的数据缺失也是存在的［12］。本次研究仅在现有的基础数据上提供一些总结和思考，由数据缺失等原因引起的实验误差难以避免。

希望在今后的关于HICH 的研究中能够获得更多世界各地包括高原地区、平原地区以及盆地等数据。根据不同地区海拔高度的不同、大气压的不同甚至是植被覆盖率的不同而引起的氧气含量的变化，从而更深的了解HICH 的发病机理、病理特征以及治疗方法。