艾灸对癌症病人癌因性疲乏干预效果的Meta分析

2021-06-22韩金钱张宜佳蒋恩社

循证护理 2021年6期

韩金钱，张宜佳，蒋恩社

河南大学护理与健康学院，河南475000

据中国癌症最新流行数据[1]、2020年全球癌症统计[2]以及GLOBCAN 2020年在线数据库[3]调查结果显示，2020年全球新发肿瘤病例数将达1 929万例,死亡人数达995万例。据估计，2018年我国新增癌症病例430万例，癌症死亡病例290万例，是引起死亡的首要原因之一[3]。癌因性疲乏(CRF)是肿瘤病人常见症状之一，尚不明确其发生机制。美国国家癌症综合网络(NCCN)将癌因性疲乏定义为一种持续的、痛苦的、主观的身体、认知或情绪疲劳，与癌症治疗有关的疲惫，与近期活动状况不成比例，从而严重影响病人日常功能[4]。癌因性疲乏和多因素相互作用，且所致的常见症状贯穿于肿瘤的发生、发展、治疗等全过程[5]。随着癌因性疲乏症状的加重，会对病人生活质量产生较大的影响，部分病人认为癌因性疲乏是癌症最令人痛苦的症状之一[6]。目前，中医学并没有癌因性疲乏疾病名称，根据其临床表现可将其归属于“虚证”“虚劳”的范畴，由于正气不足、脏腑虚损、气血阴阳亏损,同时或夹杂痰湿等[7]。艾灸是重要的中医适宜技术，借助艾燃烧产生的热能，传递至人体各经络，有温经通络、补中益气之效，对调节免疫、温经散寒、扶正祛邪均有较好的效果[8]。艾灸是非药物疗法中治疗癌因性疲乏较为有效的辅助方法之一，对有效改善病人癌因性疲乏症状及提高病人治疗依从性和生活质量意义重大[9]。根据灸法的多样性，艾灸可分为艾条灸、艾炷灸、温针灸等[10]。然而，其疗效的适用性和安全性仍有争议，相关研究报告结果不一[11-13]。因此，本研究通过对艾灸干预癌因性疲乏病人的效果进行Meta分析，为艾灸在癌因性疲乏中的推广及应用提供参考证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方数据库(WanFang database)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science中关于艾灸治疗癌因性疲乏的随机对照试验。检索时间为各数据建库至2020年5月。采用主题词+关键词的方式进行检索。中文检索词包括艾灸/灸法、肿瘤/癌症/化疗/放疗、癌因性疲乏/疲乏/乏力、随机对照试验等。英文检索词包括moxibustion/moxibustion therapy/acupoint/meridians;moxibustion、neoplasm/tumor/cancer/chemotherapy/radiotherapy、cancer related fatigue/fatigue/lassitude、randomized controlled trial/randomized/randomly/trial。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究类型：研究艾灸干预癌因性疲乏的随机对照试验。②研究对象：确诊为癌症且为癌因性疲乏病人，不限癌症类型及病人年龄、职业、学历、收入等一般情况；无精神疾病和意识障碍。③干预措施：对照组给予常规治疗及护理或者空白对照；干预组在常规护理及治疗的基础上采用穴位艾灸。穴位艾灸所用方式、艾制品和时长不限定。④结局指标：主要结局指标为癌因性疲乏；次要指标为生存质量、生活质量、临床症状等。

1.2.2 排除标准

①重复发表的文献；②无法获取全文的文献；③除穴位艾灸外，有其他形式的中医干预。

1.3 文献质量评价

采用Cochrane系统评价手册5.1.0[14]提供的质量评价方法，从随机顺序的产生、随机方案的分配隐藏、研究对象及干预措施者采取盲法、结果测评者采取盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果和其他方面偏倚的来源7个方面对纳入文献进行分析评价，若研究完全符合标准，则发生各种偏倚的可能性极小，研究质量可评为A级；若研究部分符合标准，则发生各种偏倚可能性的程度为中等，研究质量可评为B级；若研究完全不符合标准，则发生各种偏倚的可能性极大，研究质量可评为C级。

1.4 文献筛选和资料提取

由2名研究员根据研究目的、纳入及排除标准独立完成文献筛选，并进行方法学质量评价，出现不同意见时通过第3方讨论解决。按预先设计的信息表将纳入文献进行资料提取，主要包括作者、出处、发表年份、样本量、干预组及对照组基线水平、干预措施、干预时间、测评时间、结局指标和研究质量等。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件录入数据并进行Meta分析。本研究纳入指标结果为定量资料,效应量采用加权均方差(MD)或标准化均方差(SMD)，计算95%置信区间(95%CI)。纳入研究结果间的异质性采用I2定量判断，若P≤0.1，I2≥50%，表明研究存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。若P>0.1，I2<50%，表明研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析；如果临床和方法学有异质性时，根据情况进行亚组分析、Meta回归分析或描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索数据库获得相关文献262篇，其中中文文献230篇，英文文献32篇。使用Endnote X9文献管理软件去除重复文献后获得103篇文献，最终共纳入13篇文献[8,12-13,15-24]，全部为中文文献，文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入文献的基本特征

(续表)

2.3 偏倚风险评价结果

纳入的13项研究中，8篇文献[8,12-13,17,19-20，22-23]采取了随机数字表分组，1篇文献[15]按照就诊顺序，1篇文献[24]按照疾病分型，1篇文献[18]按照治疗方法顺序，2篇文献[16,21]提及随机，但未说明采用何种随机方法，所有文献均未提及分配隐藏及盲法及退出失访情况。详见表2。

表2 纳入研究偏倚风险评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 癌因性疲乏

13篇文献[8,12-13,15-24]均评价了艾灸对病人癌因性疲乏得分的影响，异质性检验结果，I2=89%，P<0.000 01，各研究间异质性较大,采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，艾灸可降低病人癌因性疲乏程度，差异有统计学意义[SMD=-1.58，95%CI(-2.05,-1.11),P<0.000 01]。考虑该研究中干预时间可能是引起异质性的原因，根据干预时间是否>2周进行亚组分析,6篇文献[16-17,19-20,22-23]报道了干预时间≤2周病人的癌因性疲乏，Meta分析结果显示，艾灸可降低病人癌因性疲乏程度，差异有统计学意义[SMD=-1.56，95%CI(-2.28,-0.84),P<0.000 1]；7篇文献[8,12-13,15,18,21,24]报道了干预时间为2～8周病人的癌因性疲乏程度，Meta分析结果显示，艾灸可降低病人癌因性疲乏，差异有统计学意义[SMD=-1.61，95%CI(-2.28,-0.94),P<0.000 01]。详见图2。

图2 艾灸对病人癌因性疲乏影响的Meta分析

2.4.2 生存质量

5篇文献[13,20-22,24]报道了艾灸对病人生存质量的影响，异质性检验结果，P=0.03，I2=63%，各研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示,艾灸可改善病人生存质量，差异有统计学意义[MD=11.50,95%CI(7.94,15.06),P<0.000 01]。

图3 艾灸对病人生存质量影响的Meta分析

2.4.3 生活质量

3篇文献[16,19,21]报道了艾灸对病人生活质量的影响，异质性检验结果，P=0.11，I2=54%，各研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，艾灸可改善病人生活质量，差异有统计学意义[MD=13.36,95%CI(6.10,20.63),P=0.000 3]。

图4 艾灸对病人生活质量影响的Meta分析

2.4.4 中医症候积分

4篇文献[17,19-20,22]报道艾灸对中医症候积分的影响，异质性检验结果，P=0.29，I2=20%，各研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，艾灸可改善病人中医症候积分，差异有统计学意义[MD=-1.21,95%CI(-1.58,-0.84),P<0.000 01]。

图5 艾灸对病人中医症候积分影响的Meta分析

2.4.5 血液免疫学指标

7篇文献[12-13,15-17,19,24]报告了病人血液免疫学检测结果，但因相同指标测评结果文献较少故不适宜做Meta分析。其中文献[15][19][24]的研究结果显示,干预组自然杀伤细胞CD3+、人类白细胞DR抗原(HLA-DR)+、T淋巴细胞亚群水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。文献[13]的研究结果表明，艾灸干预后病人血浆皮质醇 (Cor)及促肾上腺皮质激素 (ACTH)变化明显；文献[12]的研究结果显示，艾灸能降低病人血清中白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、转化生长因子-β(TGF-β)的含量，且与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；文献[16]的研究结果提出，艾灸可以提高外周血中血红蛋白含量，差异有统计学意义(P<0.05),对其他细胞影响差异无统计学意义(P>0.05)。因此，艾灸对于病人血液学指标的影响尚不确定，需要纳入更多的文献进行分析。

2.4.6 其他

1篇文献[8]报告了病人睡眠质量、抑郁和焦虑情况，显示干预后病人的SAS、SDS和PSQI得分在干预中期和末次干预较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)。1篇文献[12]提到了病人营养风险，结果显示，干预组营养风险评估得分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但因纳入文献相关数据较少，无法分析艾灸干预对上述指标结果的影响。

2.4.7 不良反应

所有文献均未提到病人在艾灸干预后有不良反应。2篇文献[8,13]提到了干预组艾灸时若出现晕灸、烫伤、皮肤不适时的预防和处理方法及艾灸后出现上火症状的处理解决办法。其他文献仅提到在干预过程中应避免烫伤和皮肤不适，在病人耐受范围内，灸量以局部皮肤潮红而无灼烫感为宜进行干预治疗。

2.5 发表性偏倚

根据病人癌因性疲乏的结局指标进行漏斗图分析，详见图6。

图6 漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究纳入的13项随机对照试验中，干预组和对照组在干预前基线水平均具有可比性。由于本研究的干预措施为艾灸治疗，干预实施过程中双盲的可能性较低，仅可能对研究指标测量者进行盲法，所纳入文献均未提及盲法与分配隐藏。文献质量等级均为B级，可能在一定程度上影响分析结果的可信度。

3.2 艾灸可改善病人的疲乏症状

癌因性疲乏与肺、脾、肾三脏密切相关[20]。故纳入文献在选择艾灸穴位时主要以神阙、关元、足三里、天枢、气海、中脘、涌泉等腹穴为主,腹部为中焦所在，腹部有任脉所过，气机升降之枢纽，气血生化之源，又被为“阴脉之海”[24]。艾灸是以燃烧艾绒时产生的热效应而产生治疗效果，可以滋助生化之源，达到扶阴助阳的目的。脏腑阴阳得调，脾胃机能得复，则正气渐复，气血得养，周身疲乏随之消减。有研究表明，艾灸对促进组织代谢，提升免疫功能，强化脏腑机能等机体调节机制有良好效果[25]。艾灸的温热作用使皮下局部毛细血管扩张，改善艾灸部位血液循环，有缓解肌肉痉挛，增强局部代谢的能力[26]。艾条燃烧后药物经热辐射从疲乏渗透到深部组织和体循环中，通过神经内分泌作用，降低白介素-1及肿瘤坏死因子，减少局部炎性细胞，提高免疫功能，从而改善疲乏程度[27]。本研究结果显示，艾灸可有效降低病人的癌因性疲乏程度[SMD=-1.58，95%CI(-2.05,-1.11),P<0.000 01]。

3.3 艾灸可改善病人的临床症状和生活质量

失眠、焦虑、抑郁、气短、乏力、神疲、自汗、懒言是癌因性疲乏的相关症状。压力越大，睡眠质量越差，病人的疲乏程度越高[28]。癌症病人由于疾病本身或化疗过程中引起生理和心理的不适，从而产生负面情绪，严重影响病人的生活质量。有研究表明，抑郁、焦虑与肿瘤病人预后存在密切关系[29]。艾灸穴位可达到补肾健脾、平肝疏气、静心安神的作用,使五脏气机调和,脏腑功能逐渐恢复正常[30]。艾灸有可能调节额叶记忆功能,影响脑部功能的变化,并作用于与抑郁情感调节相关的脑部相应区域[31]，通过温通经络,激发人体生理调节机制,表现出非特异和特异的整体调节效应[32]。本研究结果表明，艾灸可改善病人的生活质量[MD=13.36,95%CI(6.10,20.63),P=0.000 3]、生存质量[MD=11.50,95%CI(7.94,15.06),P<0.000 01]及中医症候群症状[MD=-1.21,95%CI(-1.58,-0.84),P<0.000 01]。

3.4 艾灸干预对病人血液免疫学指标的影响

免疫功能的强弱也与癌因性疲乏发病率密切相关，增强免疫功能可加强体质，提高抗疲乏程度[33]。有报道指出，与癌因性疲乏有关的生理因素和心理因素都与免疫相互作用和神经激素变化相关，这些变化都是通过促炎细胞因子介导完成的[34]。雷宇新等[24，30]的研究结果表明，艾灸能够有效提高癌因性疲乏病人CD3+、CD4+的转化率、CD3+、CD4+、自然杀伤细胞的百分比、机体免疫功能、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞的增殖及转移有整体调节作用。本研究中纳入的7篇文献[12-13,15-17,20,24]的结局指标中包括血液免疫学指标，但因具体指标不同，数据不全，所以未纳入Meta分析，但从研究结果的分析中可以发现,艾灸干预可以改善癌症病人部分免疫功能，但还需要纳入更多的文献进行分析验证。

3.5 本研究的局限性

①纳入了小样本且研究质量低的文献，且由于干预方案、时间和测量指标等方面的差异导致文献存在不同程度的选择、实施和测量偏倚。②无外文文献，可能存在文献收录不全的问题。③纳入文献关于疾病的类型、艾灸干预的具体穴位、方法、时间和具体频次以及实施人员不同，部分结局指标是主观评价，缺乏客观性，也可能是造成结果异质性大的原因。故艾灸干预对癌因性疲乏的效果还需要进行多中心、大样本和长期的随机对照试验，从而为临床提供更加可行、可靠的证据。